裁判要旨
高原反應(yīng)是非常年生活在高原地區(qū)的人到高原地區(qū)游玩都可能會發(fā)生的，這是基本的生活常識，但通過有效手段是可預(yù)防或減輕高原反應(yīng)發(fā)生的概率，因此，高原反應(yīng)不屬于無法預(yù)料的“意外”情形，不屬于意外傷害保險賠償范圍。
案情
唐某某向某保險公司購買了平安旅行意外傷害保險等險種，保險期間為2016年8月20日至2016年9月4日，保險費55.10元。2016年8月27日，唐某某在云南省游玩時因出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈等癥狀，經(jīng)診斷為心肌缺血或高原反應(yīng)，后醫(yī)療支出合計7651.67元。唐某某就上述支出向某保險公司申請理賠，某保險公司稱此次申請費用為“高原反應(yīng)”所致，非意外所致，不屬于意外傷害醫(yī)療保險責(zé)任范疇，故不予賠付醫(yī)療費用。后，雙方對理賠范圍產(chǎn)生爭議，唐某某訴至法院，請求某保險公司進(jìn)行賠付。
裁判
廣西壯族自治區(qū)南寧市青秀區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，唐某某與某保險公司構(gòu)成保險合同關(guān)系，各方均應(yīng)依約行使權(quán)利、履行義務(wù)。本案中，雙方確認(rèn)唐某某出現(xiàn)的上述癥狀系高原反應(yīng)，而高原反應(yīng)是多種外在環(huán)境因素所導(dǎo)致的人體的適應(yīng)能力不足而發(fā)生的一系列癥狀，上述癥狀非置身特定環(huán)境下不能發(fā)生，而非因唐某某自身疾病所致，該特定環(huán)境所引發(fā)的后果具有偶然性、突發(fā)性、非本意的特征，符合保險條款關(guān)于意外傷害的定義。其次，高原反應(yīng)并不屬于保險條款中約定的免責(zé)事由，某保險公司亦未提供證據(jù)證明其就免責(zé)條款等履行了提示說明義務(wù)。綜上，唐某某要求某保險公司賠償醫(yī)療費7651.67元，符合雙方合同約定，應(yīng)予支持。法院判決：某保險公司向唐某某賠償醫(yī)療保險金7651.67元。
某保險公司不服一審判決，提起上訴。
廣西壯族自治區(qū)南寧市中級人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，一審判決某保險公司賠償唐某某醫(yī)療費7651.67元不當(dāng)，予以糾正。二審法院判決撤銷一審判決，駁回唐某某的訴訟請求。
唐某某提出再審申請。
廣西壯族自治區(qū)高級人民法院經(jīng)審理后判決維持二審判決，駁回唐某某的再審請求。
評析
有觀點認(rèn)為，高原反應(yīng)是因人體所處的外部環(huán)境直接作用于人體，使人體遭受的傷害，該種傷害是在特定條件下產(chǎn)生的，非置身特定環(huán)境下則不能發(fā)生，具有外來性、突發(fā)性，不以當(dāng)事人的意志為轉(zhuǎn)移。正常人依據(jù)日常生活經(jīng)驗，對前往云南等高原旅游可能發(fā)生高原反應(yīng)應(yīng)當(dāng)有所預(yù)見，但如果沒有特殊身體健康原因，因高原反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重身體傷害甚至死亡，乃是一般人所不能預(yù)見。意外傷害既包括有形物作為外因?qū)е碌膫?，也包括無形物作為外因?qū)е碌膫?，高原反?yīng)即是缺氧和低氣壓等無形的外界環(huán)境作為外因?qū)е碌膫Α?
筆者認(rèn)為，高原反應(yīng)是人到達(dá)一定海拔高度后，身體為適應(yīng)因海拔高度而造成的氣壓差、含氧量少、空氣干燥等變化而產(chǎn)生的自然生理反應(yīng)。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，一般人在3000米以內(nèi)能較快適應(yīng)高原反應(yīng)；4300-5330米僅部分人且需較長時間才能適應(yīng)；5330米左右為人的適應(yīng)臨界高度，易于發(fā)生缺氧反應(yīng)，即使是登山運動員等未采取預(yù)防措施也可引起，即絕大多數(shù)的人在一定高度下都會產(chǎn)生高原反應(yīng)。這在醫(yī)學(xué)上稱為“高原病”或“高原適應(yīng)不全癥”。因此，高原反應(yīng)是一種可預(yù)知的、普遍性的疾病，并不符合人身意外傷害保險“偶然的、不可預(yù)見的”要求。國內(nèi)外的保險條款從未將“高原反應(yīng)”認(rèn)定為意外傷害事故，而將其劃為健康保險的內(nèi)容，也是由于“高原反應(yīng)”本身特性所決定的。
審判實踐中，在學(xué)界對于高原反應(yīng)的定義和理解存在分歧的情況下，高原反應(yīng)是否屬于意外傷害保險賠償范圍還應(yīng)以個案當(dāng)中雙方當(dāng)事人合同的約定作為依據(jù)進(jìn)行處理。本案中，根據(jù)保險合同的約定，某保險公司的保險責(zé)任是在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害而導(dǎo)致身故、傷殘進(jìn)行賠償。而保險條款中對于意外傷害的釋義，明確是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。非常年生活在高原地區(qū)的人到高原地區(qū)旅游可能會發(fā)生高原反應(yīng)已是旅游生活常識，大多數(shù)旅游者都會對此提前采取相關(guān)預(yù)防措施，并非超出一般生活常識所難以預(yù)見的風(fēng)險，而且高原反應(yīng)對大多數(shù)人而言是一種可提前預(yù)防其發(fā)生的一種生理反應(yīng)，不屬于無法預(yù)料的“意外”情形。因此，該條款對于意外傷害的解釋符合文義的正常理解，亦不存在應(yīng)當(dāng)適用不利解釋規(guī)則的情形。筆者以為，保險公司具有一定的社會公益性，具有承擔(dān)社會風(fēng)險對抗責(zé)任的功能，如果過分加重保險公司的賠償責(zé)任，最終受到損害的還是普通社會民眾的利益，在對高原反應(yīng)定義存在爭議的情況下，處理這類案件更多的還是應(yīng)該考慮雙方當(dāng)事人的真實意思表示，即依照雙方合同的約定進(jìn)行處理。
隨著高原反應(yīng)引起的保險糾紛不斷增多，因?qū)Ω咴磻?yīng)的理解存在爭議，司法實踐當(dāng)中很多這類案件都是以保險公司敗訴告終。一般來說，人身意外保險的保費都極低，往往只是幾十元，而出現(xiàn)意外事故之后所產(chǎn)生的醫(yī)療等費用往往都成千上萬，二者之間相差上百倍?；诖朔N情形，為了降低風(fēng)險，現(xiàn)不少保險公司均專門針對高原反應(yīng)單獨推出了諸如高原反應(yīng)意外傷害身故和殘疾險、高原反應(yīng)意外醫(yī)療險等保險服務(wù)，明確針對高原反應(yīng)進(jìn)行保險。保險公司不斷地更新和完善其保險服務(wù)，實際也是法律指引功能的體現(xiàn)，通過司法裁判促進(jìn)保險行業(yè)的業(yè)務(wù)提升，這也是我們喜聞樂見的。隨著保險行業(yè)自身業(yè)務(wù)的提升，相信今后對于此類案件的爭議將會少之又少了，這也正是本文的意義所在。
本案案號：（2017）0103民初7324號，（2017）桂01民終7655號，（2019）桂民再396號
案例編寫人：廣西壯族自治區(qū)高級人民法院 朱子聰
