【案情簡(jiǎn)介】
羊某，男，60歲，：2012年9月25日因間斷性左上腹疼痛不適，加重一月后入住某中心醫(yī)院，經(jīng)某中心醫(yī)院診斷為胃癌，于2012年9月29日作胃癌根治手術(shù)，術(shù)后持續(xù)高熱、腹脹，2012年10月5日CT報(bào)告腹部包塊積液，于10月6日行腹部穿刺引流，下達(dá)病危通知，搶救無(wú)效于2012年10月22日死亡。
【鑒定過程】
死亡時(shí)間：2012年10月22日。2012年10月23日15時(shí)在死者家屬及院方的共同見證下對(duì)羊某尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖，提取大腦及相關(guān)臟器，經(jīng)甲醛液固定。于2012年12月13日經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)委托，由XX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科對(duì)所送羊某病理標(biāo)本作病理組織學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合法醫(yī)尸體解剖，報(bào)告如下：
尸表檢驗(yàn)：衣作已更換，發(fā)育良好，貧血尸貌，尸斑呈暗紅色，分布于后背部，指壓不褪色，尸僵分布于頜部、頸部、上肢及下肢，皮膚呈淡黃色，無(wú)腐敗。眼瞼閉合，雙瞳孔直徑不清，雙眼結(jié)膜蒼白，角膜中度渾濁，耳廓無(wú)異常，外耳道無(wú)異物，唇、粘膜無(wú)損傷、潰爛，舌內(nèi)收，口腔無(wú)異物，后頸部有墜積性尸斑，頸、胸有點(diǎn)狀紫紅色瘢痕。中上腹切口長(zhǎng)17cm，有9針縫線未拆，有5cm拆線后傷口崩裂，組織暗紅色，裂口深達(dá)腹壁中份，未與腹腔相通，局部分泌物，雙側(cè)有引流管通向腹腔。四肢無(wú)特殊，腰部、會(huì)陰部無(wú)特殊，指趾甲蒼白。
尸體解剖：
頭部:頭皮下及顱骨無(wú)損傷征，硬腦膜無(wú)充血，硬腦膜張力不高，硬膜下未見出血，蛛網(wǎng)膜下腔充血、瘀血明顯，未見出血。大腦溝未見變淺，腦回輪廓清晰，未見出血病灶存在，小腦形態(tài)正常，未見壓跡形成，未見出血性病灶存在。腦干未見膨大及出血灶存在。
頸部：皮下及肌肉組織無(wú)異常出血及腫物，環(huán)狀軟骨及甲狀軟骨無(wú)損傷，無(wú)腫大，氣管內(nèi)無(wú)異物，支氣管有少許泡沫痰。
胸部：皮下、肌肉組織、肋骨、胸骨無(wú)損傷征，左胸腔有約200ml淡紅色積液，右胸腔有約200ml淡紅色積液?？v膈未見腫物，雙肺未捫及腫物，肺表面呈暗紅色，有散在黑色斑點(diǎn)，表面無(wú)破潰出血，瘀血明顯。心包無(wú)破裂，心包腔內(nèi)有約10ml淡黃色積液。心臟體積為14×11×7cm，心臟較充盈，腔內(nèi)有積血，心臟表面未見出血病灶存在，心臟表面有大量黃色脂肪層附著，冠脈顯現(xiàn)不清，未行剖切，送全心作病理檢驗(yàn)。
腹部：腹部切口部位有6×4×4cm3范圍組織炎性感染，有分泌物形成，腹部外層腔隙與腹腔未貫通，腹膜廣泛化膿病灶形成，有大量膿苔附著。大網(wǎng)膜碎裂，中上腹表面可見大量炎性蛋白滲出及膿苔形成，惡臭明顯。腹腔有淡紅色、渾濁、惡臭膿性積液約300ml。胃左側(cè)脾窩部位有引流管，十二指腸上緣有一引流管。肝臟體積為22×18×8cm3，表面有黃色炎性蛋白及膿苔附著，質(zhì)中度硬，邊鈍，捫及呈粟粒感，送全肝病理檢查。膽囊通暢，膽道充盈，無(wú)破裂。脾臟體積為14×11×6cm3，表面無(wú)破潰及腫物。左腎體積為12×9×5cm3，右腎體積為12.5×9.5×5.5cm3，腎表面光滑，質(zhì)軟。人造胃縫合口愈合良好，通暢。食道中下段血管不充盈，粘膜無(wú)破潰，食管與胃吻合處右側(cè)壁有一處三角形裂瘺口，三邊分別長(zhǎng)0.6cm、0.6cm、0.5cm，三角裂口兩邊分別有0.8cm、0.8cm食道與胃吻合處部份肌性愈合，右前側(cè)有1.5cm橫斷形裂瘺口。腸道無(wú)梗阻、扭轉(zhuǎn)、破潰，腸道通暢。闌尾無(wú)紅腫及炎癥表現(xiàn)。
盆腔：未見異常。
病理組織學(xué)檢驗(yàn)
1．解剖標(biāo)示肉眼觀察：
小腦175g，形態(tài)正常，未見壓跡形成，未見出血性病灶存在。雙肺及氣管2480g，肺表面呈暗紅色，有散在黑色斑點(diǎn)，表面見破潰出血，淤血明顯。切面灰紅，右肺下葉肺膜面有3×1.5cm多個(gè)膿苔區(qū)，左肺上下葉可見散在灰白小結(jié)節(jié)，米粒至綠豆大小多個(gè)。食道下端可見吻合釘，氣管內(nèi)可見膿苔，左氣管周圍軟組織內(nèi)見4個(gè)淋巴結(jié)腫大，綠豆大。左胸腔有約200ml淡紅色積液，右胸腔有約200ml淡紅色積液。心包無(wú)破裂，心包腔內(nèi)有約10ml淡黃色積液。心臟400g，較充盈，腔內(nèi)有積血，心臟表面未見出血病灶存在，心臟表面有大量黃色脂肪層附著，冠脈顯現(xiàn)不清，心尖處有多個(gè)米粒大小出血點(diǎn)，三尖瓣有膿苔，三尖瓣8cm，肺主動(dòng)脈瓣10cm，二尖瓣8cm，右室1.5cm，左室1.5cm。肝臟1775g，表面附膿苔，切面灰黃綠色，質(zhì)硬。膽囊充盈，無(wú)破裂，膽管無(wú)阻塞及結(jié)石存在。脾臟480g，表面彌漫膿苔，切面暗紅，未見轉(zhuǎn)移灶。胰腺185g，切面灰黃小葉狀，未見特殊。雙腎325g，表面光滑，質(zhì)軟，切面未見特殊。
2．病理組織學(xué)檢查
腦：蛛網(wǎng)膜下腔毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張淤血，腦組織間隙加大，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死。
心：心尖部心外膜多個(gè)出血灶，心肌間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，心肌細(xì)胞濁腫變性，部分心肌纖維鋸齒狀斷裂。
肝：被膜附大量膿性分泌物，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，部分肝小葉中心肝細(xì)胞壞死凋亡，匯管區(qū)慢性炎，并見匯管區(qū)小葉間膽管淤膽，肝小葉周纖維結(jié)締組織增生分割。
脾：被膜附有大量膿性分泌物，脾髓明顯淤血，竇組織細(xì)胞增生活躍，白髓變小，數(shù)量減少，脾索周見灶性壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
胰腺：小葉周血管擴(kuò)張淤血，部分胰腺自溶。
腎：腎皮質(zhì)明顯淤血，腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，近曲小管濁腫，管腔內(nèi)可見粉紅色蛋白管型及細(xì)胞管型，髓質(zhì)淤血水腫。
肺：右側(cè)肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，肺泡腔內(nèi)大量粉紅色水腫液和滲出性出血，肺內(nèi)細(xì)支氣管腔內(nèi)大量變性壞死的膿細(xì)胞。左側(cè)肺泡明顯淤血水腫，部分區(qū)域肺泡腔內(nèi)有纖維素樣壞死物網(wǎng)羅紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，呈現(xiàn)大葉性肺炎病變特點(diǎn)，右側(cè)肺漿膜面附大量膿性分泌物。
食道吻合口處：部分粘膜缺損，主要為潰瘍底部炎性壞死及炎性肉芽組織增生。
食管：見部分粘膜壞死伴潰瘍形成及灶性出血。查見左側(cè)食管旁淋巴結(jié)5枚，均呈反應(yīng)性增生。
甲狀腺：未見異常。
3．病理診斷
一、全腹膜炎（腹腔、肝、脾膿苔分泌物）；
二、食道吻合口潰瘍及瘺道形成；
三、雙肺細(xì)菌性肺炎合并化膿性支氣管炎。
四、慢性病毒性肝炎伴早期肝硬變。
五、全身實(shí)質(zhì)器官淤血變性（心、肝、脾、腎、腦、胰）
死因：感染---多器官功能衰竭死亡。
【分析說明】
一、院方對(duì)羊某病情診斷明確，具備手術(shù)指針，手術(shù)方式得當(dāng)。
查證病歷，死者在生前有全上腹疼痛史，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查及取活檢提示胃潰瘍，可疑胃癌。入住某中心醫(yī)院后經(jīng)反復(fù)檢查，仍不能排除胃癌的存在。經(jīng)科內(nèi)會(huì)診討論，考慮賁門癌可能性大，決定行胃癌根治手術(shù)，術(shù)后病理切片檢驗(yàn)報(bào)告：“胃體中分化腺癌”。
二、解剖所見的羊某食道胃吻合口環(huán)裂漏，明顯標(biāo)示與技術(shù)操作有關(guān)；
據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，死者食道與胃吻合口左、右側(cè)分別有兩處裂漏，右側(cè)為一三角形裂漏：三邊長(zhǎng)度分別為0.6×0.6×0.5cm，右側(cè)為1.5×1.2cm橢圓形，裂漏口食道與管形胃體前后側(cè)分別有0.8cm和0.6cm長(zhǎng)度肌性愈合，管形胃斷端可見環(huán)形吻合釘存在，裂斷漏口達(dá)吻合環(huán)的1/2。據(jù)《外科手術(shù)學(xué)》論述：“胃切除術(shù)后吻合口裂漏與病員全身營(yíng)養(yǎng)和局部血循環(huán)不良及操作技術(shù)有關(guān)”。處理方法是“若發(fā)現(xiàn)有細(xì)小裂漏，則繼續(xù)鼻飼營(yíng)養(yǎng)，支持治療，維持水、電解質(zhì)平衡、使用抗生素等治療，若漏口大，則即時(shí)手術(shù)修補(bǔ)”。據(jù)《實(shí)用外科學(xué)》論述：“食道、胃（腸）吻合口瘺，早期發(fā)生在術(shù)后5-7天內(nèi)”“胃腸吻合口破裂或瘺，大多為嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血、組織水腫、縫合不當(dāng)所致。因吻合口破裂發(fā)生嚴(yán)重腹膜炎時(shí)，須當(dāng)即進(jìn)行修補(bǔ)，如隔上胸段食道吻合口瘺，患者一般情況允許，應(yīng)爭(zhēng)取盡早再次剖胸探查”。本例患者術(shù)后第二天白蛋白30.55g/L,低于正常值14g/L，術(shù)后第8天查血紅蛋白正常，白蛋白21.11g/L,術(shù)后一周均不存在嚴(yán)重低蛋白血癥。吻合左右側(cè)除瘺口部位外，其余吻合已肌性愈合，充分說明患者不存因自身低蛋白血癥所致吻合口瘺，而是手術(shù)中縫合技術(shù)層面失誤所致裂漏，感染所致。
三、羊某系術(shù)后嚴(yán)重腹腔感染致多器官衰竭死亡。
1．據(jù)羊某住院病歷記載：入院時(shí)生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，無(wú)感染征，術(shù)前科內(nèi)術(shù)前討論診斷明確，各項(xiàng)術(shù)前檢查未見手術(shù)禁忌癥。
2．體溫表記錄顯示：羊某在手術(shù)后第二天即發(fā)生體曲線持續(xù)中度升高，血象升高，腹腔引流出淡紅色液體。一周后引流出黃色腥臭膿性液體約800ml，血培養(yǎng)為草蘭氏陽(yáng)性球菌，對(duì)病員下達(dá)病危通知。當(dāng)即轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療。內(nèi)科接收記錄：感染性休克、腹腔感染、低蛋白血癥、急性腎功能不全等。轉(zhuǎn)入內(nèi)科時(shí)檢查體溫已高達(dá)40℃，白細(xì)胞高至14.60×102 g/L。腹部體征有全腹壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱。
3．據(jù)尸體解剖所見：①腹壁有6×4×4cm3范圍炎性感染組織，有分泌物形成，周圍組織炎癥反應(yīng)明顯；②腹膜有廣泛化膿性炎癥存在；③大網(wǎng)膜廣泛化膿，部份壞死碎裂、惡臭；④腹腔各臟器表面有廣泛膿苔附著，腹腔膿性積液分布在各臟器之間，具有大量炎性蛋白滲出形成。
4．病理組織檢驗(yàn)可見：腦組織間隙加大，神經(jīng)細(xì)胞壞死；心臟心肌細(xì)胞變性，部份心肌纖維鋸齒狀斷裂；脾臟附著大量膿性分泌物，肝細(xì)胞壞死凋亡、匯管區(qū)炎性變；脾臟被大量膿苔附著，脾索周圍見灶性壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)；腎曲近小管腔內(nèi)可見粉紅色蛋白管型及細(xì)胞管型，髓質(zhì)淤血水腫；肺泡腔內(nèi)大量粉紅色水腫液和滲出性出血，肺內(nèi)細(xì)支氣管腔內(nèi)大量變性壞死的膿細(xì)胞，……部份區(qū)域肺泡腔內(nèi)有纖維索樣壞死物網(wǎng)羅紅細(xì)胞中性粒細(xì)胞，呈現(xiàn)大葉性肺炎病變特點(diǎn)。右側(cè)肺漿膜面附著大量膿性分泌物；食道吻合口處，部分粘膜缺損，主要為潰瘍底部炎性壞死及炎性肉芽組織增生。病理診斷：1、全腹膜炎（腹腔、肝、脾膿苔分泌物）；2、食道吻合口潰瘍及瘺道形成；3、雙肺細(xì)菌性肺炎合并化膿性支氣管炎；4、慢性病毒性肝炎伴早期肝硬化；5、全身實(shí)質(zhì)器官淤血變性（心、肝、脾、腎、腦、胰）。死亡原因：感染致多器官功能衰竭死亡。
四、院方醫(yī)療過錯(cuò)的論證
1．院方醫(yī)生在對(duì)患者術(shù)后早期感染重視不夠：
病員在手術(shù)后第二天即發(fā)生持續(xù)性中度發(fā)熱，白細(xì)胞增高，腹腔淡紅色引流液增多，第三天體溫持續(xù)升高；第四天無(wú)查房記錄；第五天因“發(fā)熱原因不明”抽血培養(yǎng)；第六天因體溫持續(xù)升高達(dá)39.7℃，行腹腔穿刺抽出渾濁腥臭膿性液達(dá)800ml，下達(dá)病危通知，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。上述經(jīng)過表明，院方對(duì)病員術(shù)后發(fā)熱，白細(xì)胞增高不予重視，僅作常規(guī)觀察，沒有當(dāng)即提取腹腔引液作細(xì)菌培養(yǎng)和菌敏試驗(yàn)，直到體溫中重度持續(xù)高熱，腹腔大量腥臭膿液形成時(shí)，尚未察覺到腹腔有嚴(yán)重化膿性感染病灶存在。手術(shù)后第六天，已明知腹部皮膚切口不愈合，感染征像，腹腔排出大量膿性積液，理應(yīng)考慮到患者有“繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”或腹腔手術(shù)部位感染病灶的存在。沒有及時(shí)行剖腹探查，清除病灶，控制腹腔污染源，減少腹腔內(nèi)細(xì)菌量，防止腹腔感染的持續(xù)和復(fù)發(fā)、及時(shí)修補(bǔ)吻合口裂（瘺）。
2．血培養(yǎng)結(jié)果表現(xiàn)為“陰溝腸桿菌”，最新《感染病學(xué)》論述該病原菌感染與腹腔手術(shù)有關(guān)；
醫(yī)院在病員手術(shù)后第5天采集血液標(biāo)本培養(yǎng)出“陰溝腸桿菌”。該病原菌系“腸桿菌”屬，《感染病學(xué)》將此病菌歸屬為：“醫(yī)院感染的較常見病原體，臨床最常見的是引起肺炎、泌尿系統(tǒng)感染和菌血癥，陰溝腸桿菌常見于腹腔手術(shù)感染?！迸c病理檢驗(yàn)見：“肺泡腔內(nèi)大量粉紅色水腫滲出性出血，細(xì)支氣管內(nèi)大量變性壞死的膿細(xì)胞，呈大葉性肺炎病變特點(diǎn)”相吻合。
綜上所述：
羊某因可疑早期胃癌行胃癌根治手術(shù)，手術(shù)前無(wú)感染及相關(guān)合并癥，術(shù)后第三至六天內(nèi)即持續(xù)發(fā)熱，第六天發(fā)現(xiàn)腹腔大量膿性積液，醫(yī)生沒有按照腹腔化膿性感染作常規(guī)外科處置，而是當(dāng)即轉(zhuǎn)至內(nèi)科治療。由于感染無(wú)法控制，病員以感染性休克合并多器官衰竭死亡。經(jīng)血培養(yǎng)檢測(cè)出的“陰溝腸桿菌”。屬醫(yī)院感染的病原體，感染途徑為腹腔手術(shù)后感染。由于感染源沒有得到及時(shí)清除、細(xì)菌未得到有效控制，導(dǎo)致食道與胃吻合處感染性潰瘍形成，因而出現(xiàn)吻合處環(huán)形裂瘺。加重了腹腔感染，腹腔化膿性感染又加重了吻合口潰瘍形成的惡性循環(huán)。吻合口瘺裂是手術(shù)操作質(zhì)量所致，還是感染所致，難予確切定論?？傊?，“醫(yī)院感染”是羊某手術(shù)后死亡的直接原因。根據(jù)《法醫(yī)臨床學(xué)臨床鑒定因果關(guān)系論》責(zé)任劃分原則，院方應(yīng)對(duì)羊某院感死亡事件承擔(dān)大部分責(zé)任。
【鑒定意見】
1．羊某系術(shù)后吻合口瘺醫(yī)源性腹腔化膿性感染、菌血癥、感染性休克致多器官功能衰竭死亡。
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)羊某的醫(yī)療行為中存在過錯(cuò)，對(duì)其死亡事件應(yīng)承擔(dān)大部份責(zé)任，建議參與度為85%。
來源：中國(guó)法律服務(wù)網(wǎng)
