【案情簡(jiǎn)介】
經(jīng)查，自2016年底徐某被人投放地塞米松磷酸鈉后，出現(xiàn)身體不適癥狀，2019年7月被診斷為雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，經(jīng)臨床對(duì)癥治療后目前病情穩(wěn)定，要求司法鑒定科學(xué)研究院對(duì)其損傷程度進(jìn)行評(píng)定。
【鑒定過(guò)程】
（一）病歷摘要
1．2016年12月12日煙臺(tái)某某醫(yī)院門(mén)急診病歷摘錄：
主訴：胸骨后梗阻感10天，無(wú)發(fā)熱。處理：胃鏡等。診斷：反流性食管炎。
2．2017年4月25日至4月29日山東某某醫(yī)院出院記錄（住院號(hào)17XXXXX）摘錄：
主訴：面部變圓3月余，胡須增多1周。現(xiàn)病史：患者3月余前無(wú)明顯誘因自覺(jué)出現(xiàn)面部變圓，面頰部較前凸起，觸之無(wú)不適，無(wú)觸痛，無(wú)瘙癢感，伴口渴、多飲，無(wú)多尿；1周前出現(xiàn)較多胡須，質(zhì)軟。查體：全身皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心率82/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理學(xué)雜音。腹軟，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。2016年12月12日煙臺(tái)某某醫(yī)院胃鏡：反流性食道炎、慢性淺表性胃炎（中度）。2017年2月23日甲狀腺超聲：甲狀腺未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：面部變圓原因待查，庫(kù)欣綜合征，反流性食管炎。住院情況：患者肝、腎功能無(wú)異常；ACTH、皮質(zhì)醇水平未見(jiàn)明顯升高，晝夜節(jié)律仍存在，目前暫不考慮庫(kù)欣綜合征；給予可定10mg po qn調(diào)脂治療。出院醫(yī)囑：繼續(xù)口服可定10mg po qn調(diào)脂治療。
3．北京某某醫(yī)院門(mén)急診病歷摘錄：
2017年7月25日，主訴：近半年臉變圓，月經(jīng)量少，頸背變厚，面部毳毛增多，外院查24小時(shí)UFC 53.69ug/（21-110），ACTH 1.60，K 3.43mmol/L。查體：Cushing貌，臉圓，毳毛增多，水牛背，無(wú)紫紋。處理：24小時(shí)UFC、ACTH，腎上腺彩超，血F。
2017年7月27日，面圓半年，唇上有胡須，頸后贅肉，BP、血糖正常，腎功正常。否認(rèn)激素服用史，曾服中藥。查體：面圓，多血質(zhì)，水牛背（+），鎖骨上脂肪墊（+）。診斷：庫(kù)欣綜合征。
2017年8月3日，診斷：高血脂。
4．2019年7月9日文登某某醫(yī)院門(mén)急診病歷摘錄：
主訴：雙髖酸痛不適兩年半，加重半年。現(xiàn)病史：患者兩年前始雙髖部酸痛不適，未經(jīng)正規(guī)治療，日益加重，1周前公安人員告知被人為投放地塞米松注射液，現(xiàn)患者胸悶，滿月臉，多關(guān)節(jié)脹痛。查體：滿月臉，水牛背，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，余肢體（-）。雙髖MRI：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。骨密度檢查報(bào)告：骨量減少。診斷：雙側(cè)股骨頭壞死。
5．中某某醫(yī)院門(mén)急診病歷及診斷報(bào)告摘錄：
2019年7月19日，因激素致雙髖不適、壓痛。查體：雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)可，壓痛。MRI示：雙側(cè)股骨頭壞死。
2019年7月22日，CT診斷：雙側(cè)股骨頭改變考慮為缺血壞死可能。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1．檢驗(yàn)方法
按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（RB/T 192-2015）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。
2．體格檢查
步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。自訴目前仍有雙髖關(guān)節(jié)疼痛。頭面部略呈滿月臉改變，唇部毳毛較多。軀干略呈水牛背改變。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本對(duì)稱，無(wú)明顯活動(dòng)受限。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，皮膚觸痛覺(jué)存在。
3．閱片所見(jiàn)
2019年7月10日山東某某整骨醫(yī)院雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI片2張（片號(hào)P02XXX）示：雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面下均見(jiàn)類新月形異常信號(hào)影，周圍硬化緣圍繞，T1WI序列呈等、低信號(hào)，T2抑脂序列呈高、低混雜信號(hào)影（骨髓水腫改變），雙側(cè)髖關(guān)節(jié)軟骨變薄、部分缺如，提示雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。
2019年7月11日山東xx整骨醫(yī)院雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片1張（片號(hào)P02XXX）示：雙側(cè)股骨頭密度欠均勻，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，提示雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。
2019年7月22日中xx醫(yī)院雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT片2張（片號(hào)XXXX）示：雙側(cè)股骨頭形態(tài)尚可，其內(nèi)密度欠均勻，部分骨小梁擠壓中斷。
2019年9月20日山東xx整骨醫(yī)院雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI片2張（片號(hào)P02XXX）示：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死后呈現(xiàn)Ⅱ-Ⅲ期改變，骨髓水腫。
2019年9月30日司法鑒定科學(xué)研究院雙髖關(guān)節(jié)CT片1張（片號(hào)2XXX）示：雙側(cè)股骨頭形態(tài)尚可，其內(nèi)密度欠均勻，部分骨小梁擠壓中斷，雙側(cè)股骨頭缺血性壞死后呈現(xiàn)Ⅱ-Ⅲ期改變。
【分析說(shuō)明】
被鑒定人徐某自2016年底被他人投放地塞米松磷酸鈉后出現(xiàn)身體不適癥狀，根據(jù)病史記載，其雙髖酸痛不適且呈逐漸加重，臨床攝片并診斷“雙側(cè)股骨頭壞死”等。目前本院閱其送鑒影像學(xué)資料證實(shí)其雙側(cè)股骨頭缺血性壞死成立。
股骨頭壞死是指由不同病因?qū)е鹿晒穷^血液供應(yīng)破壞而引起軟骨下骨變性、壞死，繼而造成股骨頭塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)破壞性改變、功能受限等。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制提出的學(xué)說(shuō)主要有：脂類代謝紊亂學(xué)說(shuō)、骨內(nèi)高壓學(xué)說(shuō)、血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)、二次碰撞學(xué)說(shuō)等。激素是股骨頭缺血壞死最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期大劑量服用激素可導(dǎo)致基因突變使血液處于高凝低纖溶狀態(tài)，高凝低纖溶介導(dǎo)股骨頭靜脈內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致骨內(nèi)靜脈壓增高、淤滯、引起動(dòng)脈血流受損，造成骨細(xì)胞缺血、缺氧、壞死，使骨組織結(jié)構(gòu)和功能破壞，最終引起股骨頭壞死。對(duì)于大劑量激素服用者而言，因個(gè)體對(duì)激素的敏感性不同發(fā)生股骨頭壞死的概率不同。
本例中，徐某被他人投放激素史明確，其雙側(cè)股骨頭缺血性壞死與其激素史在時(shí)間上存在相關(guān)性，在部位上存在吻合性，不排除其雙側(cè)股骨頭缺血性壞死與其激素使用存在因果關(guān)系；但引起股骨頭壞死的因素除激素外，亦存在外傷、酒精中毒、先天發(fā)育異常等因素，且根據(jù)現(xiàn)有送鑒材料，無(wú)法證明徐某在2016年被服用激素前股骨頭有無(wú)其他病變，也無(wú)法準(zhǔn)確了解其激素用量。故綜合分析認(rèn)為，若經(jīng)委托人查證，徐x在2016年被投放激素前排除能夠引起股骨頭壞死的因素，則本次被他人投放激素可以導(dǎo)致其雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，目前攝片提示雙側(cè)股骨頭形態(tài)尚可，其內(nèi)密度欠均勻，部分骨小梁擠壓中斷，雙側(cè)股骨頭缺血性壞死尚未致其肢體功能嚴(yán)重殘廢的程度。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》附則6.2條，并依照附錄A.3條及第5.9.3f）條之規(guī)定，其雙側(cè)股骨頭缺血性壞死目前擬綜合評(píng)定為輕傷一級(jí)。
若本次鑒定后，被鑒定人徐某股骨頭壞死進(jìn)一步進(jìn)展并加重肢體功能障礙，可再行復(fù)評(píng)。
【鑒定意見(jiàn)】
若查證被鑒定人徐某在2016年被投放激素前排除能夠引起股骨頭壞死的因素，則其雙側(cè)股骨頭缺血性壞死目前擬綜合評(píng)定為輕傷一級(jí)。
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