【案情簡介】
2016年8月27日晚，甘某駕駛二輪摩托車在某縣某路中心線右側(cè)行車道行駛時撞上行車道上因施工開挖的一深坑及周圍障礙物而摔倒受傷，傷后被送入醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療終結(jié)。為查明案件事實(shí)，某法院委托廣西公明司法鑒定中心對甘某傷殘等級和護(hù)理依賴程度進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定。
【鑒定過程】
據(jù)某縣人民醫(yī)院病歷（住院號：534851）記載：
（一）住院日期：2016年8月27日～2017年4月7日。
患者甘某，男，52歲，因“致傷頭面部及全身多處疼痛約2小時”。于2016年08月27日入院，入院查T: 35.6℃； P: 70次/min; R: 20次/min; BP: 113/79mmHg。 神清，精神差，GCS評15分，枕部頭皮挫傷，局部紅腫壓痛。左額部及顏面部多處挫擦傷，滲血，左額面部見一處不規(guī)則裂傷，活動性出血，傷口探及一0.5×0.4cm石塊。 右上臂見一3×4cm挫擦傷，滲血、壓痛。左肩部皮膚挫傷，滲血、壓痛。雙側(cè)小腿多處散在挫擦傷，滲血、壓痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2. 5mm,對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻道、雙側(cè)外耳道及口腔均無異常分泌物，額紋及鼻唇溝對稱，無變淺;口唇無紫紺。頸軟無抵抗，四肢肌力V級，肌張力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。頭顱CT檢查:腦池、腦溝有高密度影，右側(cè)額葉班片狀高密度影，腦室系統(tǒng)未見異常，中線結(jié)構(gòu)居中。右側(cè)顳骨乳突部骨結(jié)構(gòu)中斷，顳枕縫增寬。顱面骨未見骨折。
患者入院后病情仍進(jìn)行性加重，煩躁不安、抽搐并很快出現(xiàn)昏迷，急查頭顱CT示右額葉大量腦出血破入腦室系統(tǒng)。CT檢查過程中出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，直徑約4.0mm,左側(cè)瞳孔直徑約1.0mm,對光反射消失，并逐漸出現(xiàn)呼吸淺弱，意識繼續(xù)下降，肢體直伸反應(yīng)，予急診開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后持續(xù)ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，因肺部感染，痰多，于2016-09-11行氣管切開術(shù)， 并于2016-09-13呼吸相對平穩(wěn)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)住院治療，患者入院查血篩示:丙型肝炎病毒抗體陽性。胃液潛血陽性，尿培養(yǎng)出真菌。轉(zhuǎn)入后繼續(xù)脫水降顱壓，抗感染，促腦功能恢復(fù)，防治顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷。防治水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其他并發(fā)癥。
出院情況:患者術(shù)后一直處于深昏迷狀態(tài)，治療后病情穩(wěn)定，仍處于無意識狀態(tài)，能主動睜眼及對刺微睜眼，有時能睜眼環(huán)視，但無思維能力，無表情，對外界刺激無正確反應(yīng)，有覺醒與睡眠周期，有吞咽功能，自主呼吸及心跳功能正常，不能隨意移動肢體，不能完成指令動作。仍有頻發(fā)癲病發(fā)作，持續(xù)時間長短不一，有時持續(xù)超半小時，抽搐后呼吸急促，尚無窒息現(xiàn)象，原氣管切開傷口未完全愈臺。右額葉術(shù)區(qū)顱骨缺損塌陷明顯。兩肺呼吸音粗，羅音明顯減少，心腹未見異常，四肢關(guān)節(jié)僵硬，腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)畸形。肌力不配合檢查，肌張力正常。
出院診斷: 1、特重型顱腦外傷:腦挫裂傷;右額葉血腫形成并破入腦室系統(tǒng)，腦疝形成;外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血;繼發(fā)性腦干損傷;顱骨骨折;頭面部皮膚軟組織損傷;2、中樞性呼吸衰竭; 3、繼發(fā)性癲癇; 4、失血性貧血; 5、肺部感染; 6、雙側(cè)胸腔積液; 7、消化道出血; 8、尿路感染; 9、全身多處軟組織損傷; 10、 丙型肝炎; 11、植物生存狀態(tài)。
（二）住院日期：2018年1月7日～2018年1月12日。
患者因“發(fā)熱5小時?！比朐?。查體: T : 39.2C;P: 108次/min;R: 20次/min;BP: 135/72mHg。精神差，營養(yǎng)差，體型消瘦，神志清楚，智能障礙，不能言語，慢性面容，被動體位，檢查不能合作。右額部凹陷，有波動感，局部有一手術(shù)疤痕?？诖綗o紫紺，顏面部無浮腫，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕性噦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無明顯擴(kuò)大，心率108次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性,腸鳴音正常。右下肢小腿前皮膚可見帶狀發(fā)紅皮膚，雙腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，右下肢皮膚輕度紅腫，雙足過伸。神清，智能障礙，不能言語，檢查不能合作，四肢肌張力增高，四肢肌力2級，病理反射未引出。于2016年8月因顱腦外傷在我院神經(jīng)外科住院行去骨瓣開顱清除血腫術(shù)，術(shù)后曾經(jīng)行氣管切開及右股靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)，目前已經(jīng)拔除。經(jīng)治療，病情好轉(zhuǎn)，但患者出現(xiàn)智能障礙，不能言語，四肢僵硬，雙腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，雙足過伸。長期臥床，不能進(jìn)食，需胃管臭飼飲食。無高血壓、糖尿病史。輔助檢查:心電圖:竇性心動過速。
入院完善相關(guān)檢查，胸部正側(cè)位示:兩肺紋理多、粗，腹部彩超示:肝膽脾胰腎未見異常聲像:心臟彩超示:二、三尖都輕度關(guān)閉不全，左室順應(yīng)性降低，左室收縮功能在正常范圍，治療予維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)護(hù)胃、控制血壓等對癥支持治療。
出院時情況:經(jīng)治療，患者精神、食欲、睡眠可無心悸氣促發(fā)作，無發(fā)熱，無咳嗽咬痰，無惡心嘔吐，無股痛，治療后病情有好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求出院，請示上級醫(yī)師后予交代相關(guān)事宜后辦理出院。
出院診斷: 1、肺部感染；2、右下肢血管炎；3.顱腦外傷后遺癥。
（三）法醫(yī)學(xué)檢驗
1．檢驗方法
2018年5月10日，按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）對甘某進(jìn)行活體檢查。
2．活體檢驗
被鑒定人甘某，男，54歲，仰臥于床上，鼻孔插有鼻飼管并留置，意識障礙，呈睜眼性昏迷，生命體征正常，兩眼可睜眼偶爾轉(zhuǎn)頭環(huán)視，但面無表情，失語，問話不答，體檢過程無自發(fā)言語，無認(rèn)知功能，對外界無認(rèn)知反應(yīng)，不能遵囑動作。兩側(cè)額頂部見一冠狀條形疤痕，長24cm。右額部見一顱骨凹陷區(qū)，大小為6.5×5cm。頸前部見一氣切遺留疤痕。四肢肌張力高，以左側(cè)增高為明顯，兩側(cè)腕關(guān)節(jié)屈曲，左腕外翻畸形僵硬，左側(cè)肢體腱反射（++），左側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。四肢肌力檢查無法配合，右側(cè)肢體刺痛有輕微屈曲避讓動作，左側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)。大小便不能自理，檢查見外生殖器套有塑料尿袋，褲襠下墊置防水布。
其妻代述，患者有覺醒與睡眠周期，但無言語，大小便失禁，大便需陪護(hù)人員幫助用開塞露才能解出，3-4天解一次大便。
日常生活進(jìn)食需他人經(jīng)鼻飼管推注流質(zhì)食物攝取。日常洗漱、修飾不能自理，洗澡、更衣、大小便均不能自理，完全依賴他人貼身接觸幫助。睡覺不能自主翻身。
3．閱片所見
2016-8-29頭顱CT（編號：CT150979）：右額葉大量腦出血破入腦室系統(tǒng)。
【分析說明】
根據(jù)病歷材料記錄、活體檢驗及影像學(xué)資料所見，確認(rèn)被鑒定人甘某因本次交通事故導(dǎo)致的損傷為特重型顱腦外傷，包括腦挫裂傷，右額葉血腫形成并破入腦室系統(tǒng)，腦疝形成，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，繼發(fā)性腦干損傷，顱骨骨折，頭面部皮膚軟組織損傷。其受傷入院后臨床予行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)等治療。經(jīng)住院系統(tǒng)治療后，病情恢復(fù)穩(wěn)定，生命體征正常，但重型顱腦損傷已造成傷者嚴(yán)重意識障礙。目前檢見被鑒定人呈睜眼昏迷狀，失語，無認(rèn)知功能，對外界無認(rèn)識反應(yīng)，四肢肌肉萎縮，肢體關(guān)節(jié)僵硬畸形，二便失禁，呈植物生存狀態(tài)。依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布《人體損傷致殘程度分級》（2017年1月1日施行）5.1.1.1）款的規(guī)定，甘某外傷致特重型顱腦損傷經(jīng)治療后一直處于植物生存狀態(tài)已構(gòu)成一級傷殘。
目前被鑒定人甘某因重型顱腦損傷后意識障礙，呈植物生存狀態(tài)，日常生活不能自理，需依賴他人幫助。依照中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（GA／T800-2008）《人身損害護(hù)理依賴程度評定》4.1.1款、4.2.2.3款規(guī)定，其日常生活活動能力各項目評分：進(jìn)食：0分，床上活動：0分，穿衣：0分，修飾：0分，洗澡：0分，床椅移動：0分，行走0分，小便始未：0分，大便始未：0分，用廁：0分。甘某日常生活能力項目總分值為0分，評定為需要完全護(hù)理依賴。
被鑒定人甘某本次交通事故致重度顱腦損傷入院后，臨床予行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)治療。目前檢見被鑒定人右額頂部顱骨缺損，按臨床診療規(guī)范，其顱骨缺損，應(yīng)擇期行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。其上述顱骨缺損修補(bǔ)的后續(xù)治療費(fèi)(含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、注射費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)在正常情況下(發(fā)生手術(shù)意外及并發(fā)癥除外)估算合計為人民幣貳萬伍仟元至叁萬伍仟元之間（25000～35000元）。
【鑒定意見】
1．甘某重型顱腦損傷后持續(xù)處于植物生存狀態(tài)屬于一級傷殘。
2．甘某目前日常生活需要完全護(hù)理依賴。
3．甘某顱骨修補(bǔ)的后續(xù)治療費(fèi)用為人民幣貳萬伍仟元至叁萬伍仟元之間（25000～35000元）。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
