【案情簡介】
被鑒定人覃某（女，25歲）于2014年1月30日15時50分因“停經(jīng)9月余，陰道流血1小時”住某市人民醫(yī)院，診斷：“G1P0 G39W 先兆臨產(chǎn)”，某市人民醫(yī)院經(jīng)被鑒定人及家屬同意后予以陰道試產(chǎn)；23時10分，覃某陰道流液，量100mL，呈黃綠色；23時17分，覃某突然口吐白沫，意識障礙，呼之不應(yīng)。于2014年1月31日01時16分經(jīng)搶救無效死亡。2014年2月3日覃某丈夫曾委托廣西XX司法鑒定中心對覃某進(jìn)行尸檢后結(jié)論為：符合羊水栓塞死亡。為查明案件事實，人民法院委托我中心進(jìn)行上述委托鑒定事項的司法鑒定。
【鑒定過程】
（一）某市人民醫(yī)院覃某住院病歷
入院時間：2014-01-30 15:50。死亡時間：2014-1-31 01:16。
主訴：停經(jīng)9月余，陰道流血小時。
入院情況：末次月經(jīng)：2013年4月30日，預(yù)產(chǎn)期2014年2月7日；胎動時間：4M+；孕婦入院有不規(guī)則下腹痛，陰道少許血性粘液。既往孕0產(chǎn)0，有“胃病”史。
入院體檢：T:36.8℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:114/74mmHg，神清，心肺聽診未見異常，腹軟，腹隆起如孕月大小，可觸及胎體胎肢，不規(guī)則宮縮，無壓痛，雙下肢無水腫。產(chǎn)檢：宮高34cm，腹圍95cm，胎心音140次/分，頭先露，已入盆，先露S-3，宮頸軟，消失100%，宮口擴(kuò)張0cm，胎膜未破。盆骨外測量：24-26-19-8.5cm，骨盆內(nèi)測量：骶岬不突，骶尾弧度可，尾骨不翹，坐骨棘間徑10cm。
輔助檢查：產(chǎn)科彩超（2014-1-30）：晚孕、單胎、頭位，（雙頂徑100mm，頭圍約352 mm，腹圍349mm，股骨長71mm，羊水指數(shù)約160mm）；胎兒臍帶繞頸壹周；右腎集合系統(tǒng)分離；胎兒臍動脈S/D值在正常范圍；胎兒生物物理評分9分（扣呼吸樣運動1分）。
入院診斷：孕1產(chǎn)0孕39周先兆臨產(chǎn)。
診療及搶救經(jīng)過：
入院后根據(jù)孕婦宮高、腹圍及胎兒雙頂徑估計胎兒體重約3200g，孕婦骨盆測量正常，可選擇陰道試產(chǎn)，經(jīng)行分娩方式談話，選擇陰道試產(chǎn)，并給予完善相關(guān)檢查及觀察血壓、胎心音、宮縮、宮口大小、先露高低、胎膜等產(chǎn)科情況。
2014年1月30日16時：胎心音130次/分，宮縮持續(xù)20秒，間歇2-3分鐘，弱，宮口未開，先露S-3，胎膜存。
孕婦入院后主治醫(yī)師查房，孕婦訴時有腹痛，無陰道流血流液。自覺胎動正常。產(chǎn)檢同入院，指示孕婦骨盆測量正常，根據(jù)孕婦宮高、腹圍及胎兒雙頂徑估計胎兒體重約3200g，目前無明顯胎兒窘迫，有陰道試產(chǎn)條件，但陰道試產(chǎn)過程會出現(xiàn)羊水栓塞、胎盤早剝、DIC、產(chǎn)后出血、死產(chǎn)、新生兒難產(chǎn)、窒息等。陰道試產(chǎn)為動態(tài)觀察過程，如合并產(chǎn)程異常、胎兒窘迫等產(chǎn)科指證則隨時需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。告知孕婦及家屬病情，征詢分娩方式，孕婦及家屬知情，選擇陰道試產(chǎn)，目前孕婦現(xiàn)有不規(guī)則宮縮，注意觀察產(chǎn)程進(jìn)展，必要時予肌注鹽酸哌替啶調(diào)整不協(xié)調(diào)宮縮。遵囑執(zhí)行。
1月30日16:44胎心率監(jiān)護(hù)圖形顯示：CST陰性（10分），顯示宮縮間隔2分鐘左右，持續(xù)30秒左右。17時50分：胎心音130次/分，宮縮持續(xù)20秒，間歇3-4分鐘，弱，按醫(yī)囑給予哌替啶100mg肌注。19:50血凝血功能檢查報告:血漿纖維蛋白原（FIB）5.37g/L(參考值2-4)↑，血漿D-二聚體：2.10ug/mL(參考值0-1.8)↑，余未見異常。23時10分孕婦出現(xiàn)陰道流液，濕透內(nèi)褲，呈黃綠色，量約100mL，驗PH試紙顯示藍(lán)色，考慮自然破膜，測胎心音約148次/分，律齊，宮縮20秒/2-3分，強(qiáng)度弱，測孕婦血壓134/89mmHg。23時15分孕婦訴手腳麻木，立即予開放靜脈通道，予羥乙基淀粉氯化鈉注射液500mL靜滴。23時17分孕婦突然出現(xiàn)口吐白沫，意識障礙，呼之不應(yīng)，全身皮膚見多處花斑樣紫紺，測血壓63/35mmHg，心率50次/分，考慮羊水栓塞，予清理呼吸道，地塞米松注射液20mg靜推，給氧，罌粟堿注射液30mg+10%葡萄糖注射液10mL靜推，告知孕家屬病情，立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室搶救。同時通知科主任蔣XX主任醫(yī)師、科副主任盧XX副主任醫(yī)師、李X湘副主任醫(yī)師、總值班秦X梅護(hù)士長、醫(yī)務(wù)科科長陳X頻副主任醫(yī)師、院領(lǐng)導(dǎo)陸XX書記，緊急啟動院內(nèi)急救小組成員達(dá)到ICU參加搶救。于23:23到達(dá)ICU，患者呼吸、心跳停止，全身紫紺，血壓、血氧測不出，未聞胎心音，立即經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)通氣治療，床旁心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)胸外心臟按壓，并間隔3分鐘反復(fù)推腎上腺素1mg，予以多巴胺80mg+生理鹽水100mL升壓，快速滴注5%碳酸氫鈉補堿，分別于23:25、23:55靜推地塞米松20mg，于1月31日00:15靜推罌粟堿注射液30mg+10%葡萄糖注射液10mL，急診床邊B超提示：晚孕，死胎，胎兒臍帶繞頸壹周。經(jīng)上述搶救后，于1月31日01:16患者呼吸、心跳仍未恢復(fù)，未觸及大動脈搏動，瞳孔散大、固定，直徑7mm，對光反射消失，心電監(jiān)護(hù)示全心靜止，心電圖示死亡心電圖，于1月31日01:16臨床死亡。
死亡原因：羊水栓塞，呼吸循環(huán)衰竭。
死亡診斷：羊水栓塞可能；呼吸循環(huán)衰竭；孕1產(chǎn)0孕39周先兆臨產(chǎn)；胎膜早破；宮內(nèi)死胎。
（二）廣西XX司法鑒定中心覃某鑒定意見書
尸斑呈暗紅色，位于尸體背側(cè)未受壓部位。．．．．．．唇黏膜紫紺，雙手指甲床紫紺。．．．．．．左側(cè)第4-5前肋骨折，骨折端出血不明顯。雙側(cè)胸腔無積液、積血，兩肺飽滿，暗紅色。肺動脈未見凝血塊。心包完整，心臟無破裂出血，表面未見出血點．．．．．．宮腔內(nèi)見一尸長50.0cm男性胎兒，已死亡。
法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）肺羊水栓塞，肺氣腫樣改變，局部肺出血。（2）腦水腫，腦毛細(xì)血管見透明血栓。（3）局部心內(nèi)膜、心肌間質(zhì)出血。（4）腦、心、肺、肝、脾、腎等器官急性淤血。（5）死胎。
總IgE檢驗
從覃某的心臟血液中檢出總IgE4.60IU/mL。（參考值：成人≤4.60IU/mL）。
分析說明：①根據(jù)法醫(yī)學(xué)尸體解剖檢驗和病理學(xué)檢驗所見，覃某肺較多間質(zhì)血管內(nèi)見板層狀角化上皮，符合肺羊水栓塞的病理改變。另檢見尸斑濃厚，唇黏膜、指甲床紫紺，腦、心、肺、肝、脾等器官急性淤血，腦毛細(xì)血管內(nèi)見透明血栓等急性循環(huán)呼吸功能衰竭、休克的病理改變。結(jié)合案情分析，覃某符合羊水栓塞死亡。②根據(jù)法醫(yī)學(xué)尸體解剖檢驗和病理學(xué)檢驗所見，覃某左側(cè)第4-5前肋骨折符合搶救時心外按壓所致其余部位未見暴力性損傷、出血、骨折，頸部未檢見扼、勒痕，舌骨、甲狀軟骨未見骨折，喉、氣管、支氣管未檢見異物堵塞，各組織器官未檢見嗜酸性粒細(xì)胞增多反應(yīng)，血液總IgE檢驗結(jié)果正常，可排除覃某因機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息、過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡。
鑒定意見：覃某符合羊水栓塞死亡。
【分析說明】
根據(jù)委托方提供的原告、被告雙方提交的鑒定材料，本中心分析認(rèn)為：
1．被鑒定人,女，25歲，2014年1月30日15時50分因“停經(jīng)9月余，陰道流血1小時”入院，某市人民醫(yī)院診斷被鑒定人孕1產(chǎn)0孕39周先兆臨產(chǎn)并給予完善相關(guān)檢查、嚴(yán)密觀察產(chǎn)科情況和陰道試產(chǎn)等處理符合產(chǎn)科常規(guī)。根據(jù)被鑒定人的宮高、腹圍及胎兒雙頂徑估計胎兒體重約3200g，結(jié)合被鑒定人骨盆測量正常，給予選擇陰道試產(chǎn)是正確的，并履行了相關(guān)的告知義務(wù)。
2．根據(jù)2014年1月30日16時的產(chǎn)程記錄：宮縮持續(xù)20秒，間歇2-3分鐘，弱；16：44胎心率監(jiān)護(hù)圖形顯示：CST陰性（10分），顯示宮縮間隔2分鐘左右，持續(xù)30秒左右。結(jié)合宮縮的頻率、以及入院時宮頸管已完全消失，分析認(rèn)為被鑒定人已臨產(chǎn)。1月30日23：17，被鑒定人在胎膜自然破膜后僅7分鐘突然出現(xiàn)口吐白沫、意識障礙、呼之不應(yīng)、全身皮膚多處花斑樣紫紺伴血壓驟然下降、心率驟然減慢，并迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止和胎心消失，經(jīng)采取多種措施搶救無效母胎死亡；死亡后尸體解剖病理報告，被鑒定人肺較多間質(zhì)血管內(nèi)可見板層狀角化上皮，符合肺羊水栓塞的病理改變，并且存在尸斑濃厚，唇黏膜、指甲床紫紺，腦、心、肺、肝、脾等器官急性淤血，腦毛細(xì)血管內(nèi)見透明血栓等急性循環(huán)呼吸功能衰竭、休克的病理改變。結(jié)合以上臨床病理資料分析認(rèn)為：被鑒定人及其胎兒死亡的直接原因是被鑒定人孕足月臨產(chǎn)后胎膜自然破膜誘發(fā)羊水栓塞引起急性呼吸循環(huán)功能衰竭。被鑒定人羊水栓塞的發(fā)病具有起病突然，進(jìn)展迅速，病情兇險的特點，與被鑒定人自身體質(zhì)和病情的特殊性有關(guān)，與某市人民醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系。
羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生于足月妊娠時產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%～80%。近年研究認(rèn)為,羊水栓塞的核心問題是過敏反應(yīng),建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”?！緟⒁姟秼D產(chǎn)科學(xué)》/樂杰主編.－北京：人民衛(wèi)生出版2005年6月第6版第227～228頁】。
3．某市人民醫(yī)院在被鑒定人突發(fā)羊水栓塞后立即為其采取清理呼吸道、地塞米松注射液靜推、給氧、罌粟堿注射液配液靜推、氣管插管接呼吸機(jī)通氣治療、持續(xù)胸外心臟按壓、反復(fù)注射腎上腺素與多巴胺、心肺復(fù)蘇等措施進(jìn)行抗過敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭、改善低氧血癥、抗休克等搶救及時正確，符合羊水栓塞的搶救處理原則。
4．某市人民醫(yī)院為被鑒定人采取的各項診療搶救措施沒有發(fā)現(xiàn)過錯。
【鑒定意見】
1．被鑒定人及其胎兒死亡的直接原因是被鑒定人孕足月臨產(chǎn)后胎膜自然破膜誘發(fā)羊水栓塞引起急性呼吸循環(huán)功能衰竭,與某市人民醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系。
2．某市人民醫(yī)院為被鑒定人采取的各項診療搶救措施沒有發(fā)現(xiàn)過錯。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
