【案情簡介】
某年4月30日，吳某某因交通事故受傷。吳某某傷后在某市醫(yī)院多次住院，診斷為“左額顳頂、右頂部慢性硬膜下血腫”，經(jīng)開顱術等治療后情況穩(wěn)定?，F(xiàn)委托人委托本中心，依照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部共同發(fā)布的于2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級》標準，對吳某某進行致殘程度鑒定，并對其傷病關系進行鑒定。
病史資料:
據(jù)吳某某的某醫(yī)院門診病歷記載：某年4月30日，吳某某因“頭部外傷20分鐘”就診。現(xiàn)病史：20分鐘前因車禍致頭部外傷，頭痛頭暈惡心。查頭顱CT平掃示：右側(cè)枕部頭皮血腫；大枕大池或蛛網(wǎng)膜囊腫。完善相關檢查后予以相關對癥治療。告知患者及家屬頭顱遲發(fā)性出血可能，頭痛頭暈加重或出現(xiàn)惡心嘔吐及時就診。某年5月1日，吳某某就診，查體：全身多處疼痛。某年5月2日，吳某某就診。簡要病史：車禍外傷2天，惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，上腹脹痛不適。某年5月7日，吳某某就診。查體：全身多處疼痛，直腿抬高試驗陽性。某年5月29日，吳某某訴“頭暈1周”就診。
據(jù)吳某某的某醫(yī)院住院病歷（住院號XXXX）記載：某年5月30日，吳某某因“頭暈20天，四肢麻木乏力10天”入院?，F(xiàn)病史：10天前開始出現(xiàn)四肢乏力伴麻木，昨日來我院門診就診，收入院。入院時血常規(guī)檢查：血紅蛋白127g/L↓。否認高血壓、冠心病、糖尿病史。體格檢查：Bp106/58mmhg。入院后完善相關檢查，某年6月3日查顱腦平掃示：考慮雙側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫可能，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，雙側(cè)篩竇粘膜增厚。予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。于某年6月6日出院，出院診斷：腦動脈供血不足、慢性硬膜下出血、枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫。
據(jù)吳某某的某醫(yī)院住院病歷（住院號XXXX）記載：某年7月18日，吳某某因“頭部外傷致頭痛頭暈2月余，頭痛加重1天”入院。查體：右側(cè)肌力V-級，肌張力正常。輔助檢查：XXXX-7-5頭顱平掃示：左側(cè)額顳頂部及右側(cè)頂部慢性硬膜下血腫。XXXX-7-18頭顱平掃示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，對比7-5片血腫增大，密度增高，考慮新發(fā)出血，中線結(jié)構(gòu)右偏，腦疝考慮，右側(cè)頂部慢性硬膜下血腫，對比老片有所吸收。入院后完善相關檢查，于當日行“左顳頂鉆孔血腫外引流術”，術中十字切開硬膜及血腫外膜，見暗紅色血性液體涌出，壓力較高，共放出暗紅色血性含少量絮狀物液體約100ml。術后予以預防感染、止血、預防癲癇、護腦等對癥治療。于某年7月27日出院，出院診斷：左額顳頂、右頂部慢性硬膜下血腫、枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫。
【鑒定過程】
本中心鑒定人員于某年4月19日在本中心檢查室對被鑒定人吳某某進行法醫(yī)臨床活體檢查。
1.檢查方法：SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》及SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》。
2.所用儀器設備：鋼直尺（編號XXX）、閱片燈（編號XXX）、數(shù)碼相機（編號XXX）。
3.檢查所見：被鑒定人步行入室，一般情況可，查體較合作，對答切題，反應稍遲鈍。左側(cè)顳頂部見一長為4.0cm的條狀疤痕，其旁可觸及直徑1.0cm凹陷，其下顱骨已修復。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。額紋對稱，伸舌居中。頸軟，活動可。胸廓對稱，無壓痛，呼吸平穩(wěn)，腹平軟，無壓痛，四肢關節(jié)活動可，肌力、肌張力正常。家人代訴：記憶力稍減退，仍有頭痛頭暈，情緒不穩(wěn)定。
4.閱片所見：某醫(yī)院某年4月30日的CT片1張（片號XXXX）示：右枕頂部頭皮下血腫，顱內(nèi)未見明顯慢性硬膜下血腫影，兩側(cè)額顳頂部硬膜下積液不明顯，腦溝間隙稍寬。某年5月29日的CT片1張（片號XXXX）示：右枕頂部頭皮下血腫基本吸收，左側(cè)額顳頂部硬膜下見少量低密度影，右側(cè)頂部硬膜下見少許低密度影。某年6月2日的MRI片3張（XXXX）示：兩側(cè)額顳頂部硬膜下見長T1長T2異常信號影，局部周圍界限尚清，提示慢性硬膜下血腫形成。某年7月5日的CT片1張（片號XXXX）示：左側(cè)額顳頂部顱板下見弧形稍高信號影，邊界清晰，中線結(jié)構(gòu)稍向右偏移，提示慢性硬膜下血腫形成；右頂部顱板下見弧形低密度影，對比前片，提示慢性硬膜下血腫吸收期。某年7月18日的CT片1張（XXXX）示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫范圍增大，其內(nèi)可見不均勻密度增高，提示新鮮出血，右頂部硬膜下血腫較前有所吸收。某年7月19日的CT片1張（片號XXXX）示：左顳頂部鉆孔引流術后改變，局部可見顱骨缺損，左側(cè)額顳頂部見氣體影，附近仍可見低密度積液，中線結(jié)構(gòu)尚居中；右頂部顱板下見弧形低密度影。某年1月10日的電子CT片1份（片號XXXX）示：顱內(nèi)未見明顯異常，左側(cè)額顳頂部及右側(cè)頂部低密度影基本吸收。
【分析說明】
根據(jù)委托人提供的現(xiàn)有材料，包括可采用的外部信息資料（摘錄的病史及影像資料），結(jié)合本中心鑒定人檢驗所見，分析如下：
慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭部外傷史，尤以老年人常見，額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次為靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒受損出血。慢性硬膜下血腫可以在硬膜下積液的基礎上發(fā)展形成，當硬膜下積液積聚增多到一定的量時，蛛網(wǎng)膜與硬腦膜的見許增大超過橋靜脈長度，可使橋靜脈斷裂出血，從而形成硬膜下出血，常發(fā)生于傷后28～124天。
吳某某于某年4月30日因交通事故致右枕頂部受傷，經(jīng)傷后當時頭顱CT檢查證實右枕頂部遭受外力撞擊，復閱該片可排除存在兩側(cè)陳舊性硬膜下血腫的可能。吳某某在外傷后一直存在頭暈等頭部癥狀在門診就診，并有出現(xiàn)四肢乏力等癥狀加重現(xiàn)象，傷后定期復查頭顱CT片可見兩側(cè)額顳頂部硬膜下積液出現(xiàn)并加重，于傷后1月余經(jīng)頭顱MRI檢查證實存在慢性硬膜下血腫，其后復查右側(cè)血腫逐漸吸收，范圍變小，左側(cè)血腫逐漸增大，并有新鮮出血和中線位移，同時伴有臨床癥狀加重，不得不行鉆孔引流術以緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。吳某某入院時監(jiān)測血壓正常，未查及高血壓、糖尿病、動脈硬化、腦萎縮等基礎疾病。
故綜上認為，吳某某兩側(cè)慢性硬膜下血腫和“左顳頂鉆孔血腫外引流術”的后果與本次交通事故外傷存在直接因果關系，考慮外傷未導致顱內(nèi)骨折等嚴重損傷，故認為本次交通事故外傷為主要作用。
吳某某傷后至某醫(yī)院住院期間行“左顳頂鉆孔血腫外引流術”，目前傷情穩(wěn)定，故依照我國《人體損傷致殘程度分級》標準第5.10.1.8）條之規(guī)定，其致殘程度鑒定為十級。
【鑒定意見】
吳某某慢性硬膜下血腫行鉆孔引流術的后果與本次交通事故存在直接因果關系，外傷為主要作用。
吳某某頭部外傷后經(jīng)鉆孔引流術后的致殘程度為十級。
