【案情簡介】
2022年6月15日17時(shí)30分許，朱某發(fā)生交通事故后，出現(xiàn)“不能言語、右側(cè)肢體不能活動(dòng)”被送往A醫(yī)院治療，期間被診斷為“腦梗死”，后于6月16日凌晨3時(shí)1分轉(zhuǎn)入B醫(yī)院繼續(xù)治療，最后朱某于2022年6月23日0時(shí)50分經(jīng)搶救無效而死亡。
【鑒定過程】
（一）資料摘要：
1.據(jù)A醫(yī)院CT檢查報(bào)告單示：右側(cè)丘腦見斑點(diǎn)狀低密度影，雙側(cè)側(cè)腦室旁包繞“月暈”狀模糊的稍低密度影？，側(cè)腦室及第三腦室稍增寬，部分腦溝增寬增深，中線結(jié)構(gòu)居中。診斷意見：①右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞；②腦白質(zhì)脫髓鞘；③腦萎縮。
2.據(jù)B醫(yī)院病歷載：2022-6-16,03：05，家屬代述患者于8小時(shí)前出現(xiàn)右上肢無力，表現(xiàn)為持物不穩(wěn)，伴頭痛，無意識(shí)障礙、頭暈、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，被當(dāng)?shù)亟痪瘞е罙醫(yī)院，隨后出現(xiàn)不能言語、右側(cè)肢體不能活動(dòng)癥狀，完善頭顱CT排除腦出血后，診斷為“腦梗死”，給予輸液（具體藥物及劑量不詳）對(duì)癥治療后，被當(dāng)?shù)亍?20”送至我院急診科，急診遂以“腦梗死”收入院;發(fā)病來，神志清，精神差，飲食一般，睡眠可，大小便正常，體重較前無明顯變化?！案哐獕骸辈∈?年，最高血壓不詳，目前口服降壓藥物（具體藥物及劑量不詳）治療，血壓控制情況不詳。專科檢查：神志清，精神差，反應(yīng)尚可，高級(jí)認(rèn)知功能檢查部分不合作，不能言語，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm,右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏，雙眼球向左凝視，無眼震；右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌不充分;頸軟，無抵抗，克氏征、布氏征陰性;右側(cè)肢體肌張力下降，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺系統(tǒng)檢查不合作;雙側(cè)病理征陽性;四肢無不自主運(yùn)動(dòng)。NIHSS評(píng)分15分（意識(shí)水平2分、凝視1分、面癱2分、上肢4分、下肢3分、言語3分）；洼田飲水試驗(yàn)不合作；MRS評(píng)分發(fā)病前0分、發(fā)病后4分。輔助檢查：頭顱CT提示：右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞；腦白質(zhì)脫髓鞘；腦萎縮；隨機(jī)血糖：11mmol/L。初步診斷：①大面積腦梗死；②高血壓病3級(jí)，很高危組。定性診斷缺血性腦血管病。定位診斷：左側(cè)大腦半球。
2022-06-16,02：07，MR檢查示：左側(cè)大腦半球、左側(cè)基底節(jié)區(qū)超急性梗塞；腦白質(zhì)脫髓鞘；老年性腦改變；腦動(dòng)脈硬化；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗塞。03：05，彩超檢查示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)血栓形成；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄；左室舒張功能減退；左下肢靜脈血栓形成。09：59，CT檢查示：左側(cè)大腦半球梗塞。17：28，術(shù)前診斷：①左側(cè)大面積腦梗死;②高血壓病3級(jí)，很高危組;③頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成;④頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄;⑤下肢靜脈血栓形成。手術(shù)經(jīng)過：麻醉完成后，患者右側(cè)臥位，手術(shù)切口左側(cè)大骨瓣減壓切口，常規(guī)消毒鋪巾，切開頭皮，嚴(yán)密止血，局部電刀切開顳肌，分離顳肌，形成肌皮瓣，翻向顱底，電鉆鉆孔，銑刀銑開骨瓣，面積約10.0cm×14.0cm,局部硬腦膜膨隆，張力稍高，骨窗四周硬膜懸吊，硬膜切開小口，流出少量腦脊液，腦壓稍下降，星型剪開硬腦膜，腦組織腫脹，腦膜補(bǔ)片擴(kuò)大硬膜下腔，清點(diǎn)器械無誤，留置引流管，依次縫合顳肌，皮下頭皮，手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血約600ml,給予懸浮紅細(xì)胞4U，血漿2U,術(shù)中患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)正常，術(shù)后患者全麻未醒，雙側(cè)瞳孔較術(shù)前稍縮小，雙側(cè)直徑1.5mm,對(duì)光反射消失，帶管入ICU，給予重癥監(jiān)護(hù)治療。2022-06-17,11：55，CT檢查示：①左側(cè)大腦半球梗塞術(shù)后改變;②兩肺炎癥;③雙側(cè)胸膜局限增厚;④雙側(cè)胸腔積液。2022-06-20，10：10，CT檢查示：①左側(cè)大腦半球及基底節(jié)區(qū)腦梗塞；②左側(cè)額頂枕骨部分骨質(zhì)術(shù)后缺損;③雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液。2022-06-21，患者轉(zhuǎn)入普通病房，查體：神志清，精神差，頭部切口愈合可，頭部減壓窗壓力低，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射稍遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，左側(cè)上下肢活動(dòng)自如，右側(cè)下肢肌力2級(jí)、右側(cè)上肢0級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽性。
2022-06-23，00：10，患者突發(fā)呼吸心跳驟停，立即給予心肺復(fù)蘇并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室搶救，患者于2022-06-23，00：50因搶救無效而死亡。出院診斷：①呼吸心跳驟停；②大面積腦梗死（去骨瓣減壓術(shù)后）; ③高血壓病3級(jí)，很高危組；④電解質(zhì)紊亂低鉀高氯血癥；⑤左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)血栓形成；⑥左下肢股靜脈血栓形成；⑦肺部感染。
3.C公安局尸檢記錄（尸檢時(shí)間：2022-06-30,15：30）載：朱某，男，營養(yǎng)正常，發(fā)育正常，頭發(fā)黑色，頂部發(fā)長0.5cm，雙側(cè)瞼結(jié)膜蒼白，角膜混濁，口、鼻腔及外耳道內(nèi)未見異物。左頂顳枕部有一馬蹄狀長36cm手術(shù)切口，已縫合，對(duì)應(yīng)部位顱骨缺失。心臟后壁，中心靜脈硬化；左側(cè)顳肌缺如。余未見明顯異常。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：
1.檢驗(yàn)日期：2022年7月30日。
2.檢驗(yàn)地點(diǎn)：本中心解剖室。
3.在場人員：記錄人楊XX。
4.檢驗(yàn)方法：按照《GA/T148-2019法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、取材、保存規(guī)范》進(jìn)行檢驗(yàn)。
5.使用的儀器設(shè)備：直尺、手術(shù)刀、組織剪、西瓜刀、止血鉗等。
6.法醫(yī)學(xué)檢查：
⑴法醫(yī)病理學(xué)檢查：
腦重1275g，腦回增寬，腦溝變淺，中線偏移，左額顳部腦組織膨隆，腦底膽汁浸染，切面肉眼觀自溶，基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈可見粥樣硬化斑塊伴鈣化。鏡下見左側(cè)額葉、顳葉、頂葉及雙側(cè)枕葉蛛網(wǎng)膜下腔局灶性紅細(xì)胞聚集，雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、枕葉及右側(cè)腦室角多發(fā)灶片狀腦軟化伴小灶性腦出血，軟化灶內(nèi)神經(jīng)元內(nèi)核固縮，尼氏小體消失，胞質(zhì)呈深紅染、嗜酸性增強(qiáng)，髓鞘崩解、消失，部分區(qū)域星形膠質(zhì)及小膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞聚集。廣泛性神經(jīng)水腫、自溶，腦干較多神經(jīng)元凝固性壞死、神經(jīng)纖維脫髓鞘，部分腦小血管周圍點(diǎn)灶狀紅細(xì)胞聚集?；讋?dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)膜偏心性增厚、纖維帽形成，其下見大量不定型壞死物、泡沫細(xì)胞及膽固醇結(jié)晶沉積，其中基底動(dòng)脈管壁及斑塊內(nèi)見鈣鹽沉積。顳枕部小靜脈及椎動(dòng)脈管腔內(nèi)見大量血小板梁、纖維蛋白網(wǎng)及大量紅細(xì)胞聚集。
心重510g，左、右心室壁及室間隔分別厚1.6cm、0.5cm及1.3cm。左、右心室前壁及近右心緣處分別見5.0cm×3.0cm、4.0cm×3.0cm的膽汁浸染。心外膜、心內(nèi)膜及各瓣膜檢查未見異常。冠狀動(dòng)脈左旋支自開口下1.5cm處始見長1.7cm的Ⅱ～Ⅲ級(jí)粥樣硬化斑塊伴鈣化，左冠脈開口處主動(dòng)脈瓣見0.8cm×0.7cm的鈣化贅生物。鏡下見冠狀動(dòng)脈左旋支管壁內(nèi)膜偏心性增厚、纖維帽形成，其下見大量不定型壞死物、膽固醇結(jié)晶、泡沫細(xì)胞及少量鈣鹽沉積，斑塊內(nèi)局灶性紅細(xì)胞聚集。廣泛性心肌細(xì)胞自溶，乳頭肌局灶性心肌纖維化，部分小動(dòng)脈管壁增厚、玻璃樣變。傳導(dǎo)系統(tǒng)呈增齡性改變。
左、右肺分別重600g、850g，各肺葉表面及切面見炭末沉積，可見腐敗空泡。鏡下見廣泛性肺組織自溶，局灶性肺泡腔擴(kuò)張，部分肺泡壁斷裂、相鄰肺泡腔融合為較大的囊腔，肺間質(zhì)局灶性炭末沉積。
肝重1350g，表面肉眼觀未見異常，切面見腐敗空泡，膽囊內(nèi)膽汁黃綠色，未見結(jié)石。鏡下見廣泛性肝細(xì)胞自溶，點(diǎn)灶狀肝細(xì)胞脂肪變性，部分匯管區(qū)小動(dòng)脈硬化。
脾重125g，表面及各切面肉眼觀未見異常。鏡下見脾組織自溶，部分脾小動(dòng)脈管壁增厚、玻璃樣變。
雙腎共重375g，被膜易剝離，皮、髓質(zhì)分界不清晰。一側(cè)腎表面見0.4cm×0.6cm的囊腫。鏡下見廣泛性近、遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞自溶，部分腎小球纖維化、玻璃樣變，間質(zhì)多發(fā)局灶性以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。腎囊腫腔內(nèi)空虛，增生的纖維結(jié)締組織構(gòu)成囊腫壁，與周圍腎組織分界清晰。
喉頭表面肉眼觀未見異常，甲狀腺切面見0.5cm×0.5cm大小囊腫。鏡下見喉頭黏膜上皮細(xì)胞自溶，黏膜下層灶片狀以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，骨骼肌間質(zhì)小灶性紅細(xì)胞聚集。甲狀腺濾泡廣泛性萎縮、空癟，濾泡內(nèi)膜上皮細(xì)胞自溶、脫落，多發(fā)灶片狀纖維結(jié)締組織增生，可見局灶性濾泡腔擴(kuò)張、濾泡壁增厚、濾液貯積，灶緣纖維結(jié)締組織增生、包繞，與周圍組織分界清晰。
⑵法醫(yī)病理學(xué)診斷：
①.多發(fā)灶性腦梗死、左側(cè)額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)后
（①）蛛網(wǎng)膜下腔出血（左側(cè)額葉、顳葉、頂葉及雙側(cè)枕葉）
（②）多發(fā)腦軟化灶及出血灶（雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、枕葉及右側(cè)腦室角）
（③）腦干神經(jīng)元壞死、神經(jīng)纖維脫髓鞘
（④）腦血管血栓（顳枕部小靜脈及椎動(dòng)脈）
（⑤）基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈粥樣硬化癥伴鈣化
②.冠心?。ㄐ闹?10g，左旋支病變Ⅲ級(jí)伴鈣化伴斑塊內(nèi)出血）
③.肺氣腫
④.腎囊腫、腎小球硬化
⑤.甲狀腺萎縮、非毒性甲狀腺腫
⑥.脾細(xì)小動(dòng)脈硬化
⑦.多器官（腦、心、肺、肝、腎、脾、喉頭）自溶
（3）法醫(yī)學(xué)閱片：
B醫(yī)院影像學(xué)CT片示：①雙側(cè)額部、左側(cè)顳頂部廣泛腦栓塞（雙側(cè)大腦前動(dòng)脈與左側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞）；②左側(cè)大腦半球梗死、腫脹，伴有大腦鐮下疝與海馬溝回疝（腦質(zhì)受擠壓）；③左側(cè)開顱減壓，仍有明顯的左側(cè)占位效應(yīng)。
【分析說明】
根據(jù)對(duì)送檢朱某器官的法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合原尸檢，其體表及各器官未檢見機(jī)械性窒息征象，故可排除其因機(jī)械性窒息所致的死亡。
根據(jù)對(duì)送檢朱某器官的法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，檢見其存在蛛網(wǎng)膜下腔出血（左側(cè)額葉、顳葉、頂葉及雙側(cè)枕葉）、多發(fā)腦軟化灶及出血灶（雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、枕葉及右側(cè)腦室角）、腦干神經(jīng)元壞死、神經(jīng)纖維脫髓鞘，聯(lián)系原病歷及尸檢未見其存在頭皮損傷、硬膜下出血、顱骨骨折等，據(jù)現(xiàn)有病歷資料載，朱某生前存在“高血壓”病史，法醫(yī)病理學(xué)檢查見其存在腦血管血栓（顳枕部小靜脈及椎動(dòng)脈），基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈粥樣硬化癥伴鈣化，分析認(rèn)為其腦梗塞符合病理性因素所致的特點(diǎn)，與腦血管硬化及高血壓病有關(guān)，分析認(rèn)為可排除其因機(jī)械性損傷直接所致的死亡。
根據(jù)對(duì)送檢朱某器官的法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，檢見其存在多發(fā)灶性腦梗死、左側(cè)額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)后（①蛛網(wǎng)膜下腔出血（左側(cè)額葉、顳葉、頂葉及雙側(cè)枕葉）；②多發(fā)腦軟化灶及出血灶（雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、枕葉及右側(cè)腦室角）；③腦干神經(jīng)元壞死、神經(jīng)纖維脫髓鞘；④腦血管血栓（顳枕部小靜脈及椎動(dòng)脈）；⑤基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈粥樣硬化癥伴鈣化），冠心?。ㄐ闹?10g，左旋支病變Ⅲ級(jí)伴鈣化伴斑塊內(nèi)出血），肺氣腫，腎囊腫、腎小球硬化，甲狀腺萎縮、非毒性甲狀腺腫，脾細(xì)小動(dòng)脈硬化等，聯(lián)系病歷資料載，其入院后出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)手術(shù)治療，生命體征持續(xù)下降，結(jié)合現(xiàn)有案情材料及原尸檢所見綜合分析，認(rèn)為朱某符合因病理性腦梗死致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的多器官功能衰竭而死亡。
【鑒定意見】
根據(jù)對(duì)死者朱某的法醫(yī)病理學(xué)檢查結(jié)果，聯(lián)系原尸檢，結(jié)合現(xiàn)有案情材料、病歷資料綜合分析，認(rèn)為朱某符合因病理性腦梗死致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的多器官功能衰竭而死亡。
