【案情簡介】
據(jù)委托書記載：仙游縣醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會受理調(diào)解處理患者陳某某與仙游縣某醫(yī)院醫(yī)療糾紛案，經(jīng)患方申請和醫(yī)患雙方協(xié)商并選定，我所進(jìn)行“1、針對仙游縣某醫(yī)院對陳某某的醫(yī)療行為與陳秀治損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系、是否存在過錯過失及參與度進(jìn)行鑒定；2、陳某某的傷殘等級和護(hù)理期進(jìn)行鑒定。”我所于2020年07月22日到仙游縣醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會辦公室內(nèi)開聽證會并正式受理。
【鑒定過程】
（一）檢驗方法：按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）對被鑒定人進(jìn)行檢驗，按照《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》（SF/Z JD0103006—2014 ）進(jìn)行法醫(yī)學(xué)閱片。
（二）使用的儀器設(shè)備：法醫(yī)臨床鑒定常規(guī)檢查器械。
（三）檢查情況：檢查時間：2020年07月22日。檢查地點(diǎn)：陳某某家中。在場人員：本所法醫(yī)及助理，仙游縣醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會工作人員，醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者，陳某某及其家屬。
一般情況：仰臥于家中床上，神清，體型消瘦，營養(yǎng)差，回答切題，但口齒不清，對左下肢摔傷情況能回憶，口語表達(dá)不清。
交談：問：有幾個小孩。答：有1男2女（答對）；問：什么時候受傷，能說出是農(nóng)歷正月，目前不能起床，大小便在床上，小便上尿管。問：大便時是否知道?；卮穑翰恢馈?/p>
家人代訴：現(xiàn)在吃飯、大小便均在床上進(jìn)行，小便需用導(dǎo)尿管和導(dǎo)尿袋，大便不能控制，什么時候來時，她自己也不知道，需為她在床上清理。
查體：頭顱未見畸形，面部未見明顯異常，假牙在位，伸舌左偏，臀部正中可見瘢痕遺留（認(rèn)為是褥瘡愈合后），左大腿上段見切口愈合瘢痕，右側(cè)肢體有不自主性舞動，以右上肢較明顯，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力0～2級以下，會陰部導(dǎo)尿管在位，肛門括約肌未見明顯收縮。軀體及四肢極度消瘦。
（四）閱片：閱片所見與臨床診斷相符。
【分析說明】
（一）關(guān)于腦梗塞的描述
1、腦梗塞是因腦部血液供給障礙，缺血、缺氧導(dǎo)致局限性腦組織缺血缺氧性壞死或軟化。
2、腦梗塞發(fā)生的原因通常有：①血管壁病變：動脈硬化、動脈炎、先天異常、血管損傷；②血液成分改變：血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常；③血液動力學(xué)故障：心房纖顫、心肌梗塞、低血壓、高血壓等具有引起血液動力學(xué)故障的基礎(chǔ)性疾病。
（二）醫(yī)方在圍手術(shù)期有不足之處。
1、未進(jìn)一步行頭顱MRI檢查，以便更靈敏地觀察腦梗塞情況。
2、患者陳某某術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白和白蛋白均低，術(shù)前及術(shù)后可考慮及時補(bǔ)充上述成分，以提高機(jī)體對手術(shù)的賴受能力。
因此認(rèn)為，醫(yī)方在圍手術(shù)期的診療過程有不足之處。
（三）關(guān)于陳某某術(shù)后發(fā)生腦梗塞的原因分析
1、右額葉腦梗塞是發(fā)生在圍手術(shù)期。陳某某在某年02月18日行“左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”之前有腦內(nèi)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)和腦多發(fā)腔隙灶和腦萎縮，沒有表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀；某年02月20日早上查房時，其家人代訴陳某某精神差、食欲狀態(tài)差、左側(cè)肢體無力，此時距離手術(shù)結(jié)束時間約42小時，查頭顱CT顯示右額葉出現(xiàn)“新鮮梗塞灶”。因此，可明確陳某某的右額葉梗塞是發(fā)生在術(shù)后42小時內(nèi)，在圍手術(shù)期。
2、陳某某的機(jī)體手術(shù)賴受能力差。陳某某在受傷前已經(jīng)患有高血壓、冠心病、無癥狀性腦梗塞、低蛋白血癥、貧血等原發(fā)性疾??；同時，左股骨粗隆間粉碎性骨折，明顯增加了腦梗塞面積進(jìn)一步增加或再發(fā)腦梗塞的風(fēng)險，其機(jī)體手術(shù)賴受能力差。
3、手術(shù)本身具有血栓形成的風(fēng)險。手術(shù)必然造成局部細(xì)小血管損傷，損傷的細(xì)小血管可形成血栓順血流進(jìn)入腦血管，能造成局部大腦區(qū)域出現(xiàn)急性腦梗塞；而手術(shù)后是否有手術(shù)部位深靜脈血栓的形成，與圍手術(shù)期的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理有密切關(guān)聯(lián)性。
因此認(rèn)為，陳某某的右額葉發(fā)生腦梗塞的原因是在既往存在基礎(chǔ)性疾病的基礎(chǔ)上，醫(yī)方圍手術(shù)期不足的診療過程誘發(fā)而出現(xiàn)。
（四）仙游縣某醫(yī)院對陳某某的醫(yī)療行為（過程）與陳秀治損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系及參與度分析。
醫(yī)療注意義務(wù)是醫(yī)療過程中的一種法定義務(wù)，不重視醫(yī)療危險注意義務(wù)亦導(dǎo)致過失行為。醫(yī)務(wù)人員對病人所發(fā)生的疾病及疾病的治療引起生命健康上的危險性，具有預(yù)見和防止的義務(wù)，本案中患者陳某某在手術(shù)之前有導(dǎo)致腦梗塞并表現(xiàn)出現(xiàn)應(yīng)臨床體征和癥狀的多種疾病，再次發(fā)生腦梗塞并表現(xiàn)出臨床癥狀的風(fēng)險高，醫(yī)方在圍手術(shù)期的不足屬于對注意義務(wù)的重視不夠，屬于醫(yī)療過錯。該過錯能夠?qū)е玛愋阒涡碌哪X梗塞出現(xiàn)并表現(xiàn)出臨床體征和癥狀的優(yōu)勢性相對于自身基礎(chǔ)性疾病若，即，如果沒有醫(yī)方的過失行為，患者陳某某居于基礎(chǔ)性疾病的存在，在手術(shù)后發(fā)生這一損害結(jié)果的蓋然率依然很高，因此，將醫(yī)方在圍手術(shù)期診療過程的不足與損害后果之間界定為誘發(fā)性因果關(guān)系，其損傷參與度建議在15%-25%之間（以提供調(diào)解或法庭審判參考）。
（五）關(guān)于傷殘等級鑒定
陳某某腦梗塞后主要遺留：1、左側(cè)肢體肌力0～2級以下，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第5.2.1.3條，評定為二級傷殘。2、右側(cè)肢體肌力4級，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)第5.5.1.5條，評定為五級傷殘。3、小便失禁、大便有功能障礙，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)第5.5.1.10條，評定為五級傷殘。?4、因肢體癱瘓，其左股骨粗隆間骨折的傷殘等級未能體現(xiàn)，不再為此單獨(dú)評定傷殘等級。
（六）關(guān)于護(hù)理期限評定
陳某某的傷殘等級評定為二級、五級、五級傷殘，其護(hù)理依賴程度可達(dá)到完全護(hù)理依賴，其護(hù)理期限為終生需要護(hù)理。
【鑒定意見】
（一）仙游縣某醫(yī)院對陳某某的醫(yī)療行為存在過錯，該過錯與陳某某損害結(jié)果存在誘發(fā)性因果關(guān)系，其過錯參與度建議在15%-25%之間（以提供調(diào)解或法庭審判參考）。
（二）陳某某左側(cè)肢體肌力2級以下評定為二級傷殘，右側(cè)肢體肌力4級評定為五級傷殘，大小便功能障礙評定為五級傷殘。
（三）陳某某的護(hù)理期限評定為終生護(hù)理。
