【案情簡(jiǎn)介】
夏某，男，2004年出生。因交通事故外傷致左髖部疼痛，腫脹，左腹股溝15cm傷口，流血5小時(shí)，于2011年6月23日入某市中心醫(yī)院住院治療，當(dāng)日在全麻插管下行左腹股溝清創(chuàng)縫合+骨盆骨折外固定支架固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，于2011年8月3日出院。2012年9月14日夏某在外院B超提示“右腎不顯影”，2012年9月15日某市中心醫(yī)院CT示“右腎及右腎動(dòng)脈缺如”，后于2013年11月7日至11月9日在湖南省某醫(yī)院住院治療。夏某家長(zhǎng)懷疑右腎缺如系醫(yī)院手術(shù)中“偷盜器官”摘除，遂與院方產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，在醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定“無(wú)法定性”。為明確交通傷及醫(yī)療行為與夏某右腎萎縮之間的因果關(guān)系，人民法院委托本中心進(jìn)行法醫(yī)臨床司法鑒定。
【鑒定過(guò)程】
（一）病歷摘要
1．某市中心醫(yī)院病歷摘錄（住院號(hào)×××）：
入院時(shí)間：2011年6月23日。外傷致左髖部疼痛，腫脹，左腹股溝15cm傷口，流血5小時(shí)。家屬訴患者約5小時(shí)前不慎被車(chē)撞傷，左髖部疼痛不止，活動(dòng)受限，局部腫脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)呼吸困難。送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，行X片檢查診斷為骨盆髂骨骨折，可見(jiàn)深紅色血尿，予對(duì)癥支持治療。因患者出現(xiàn)休克癥狀，為求進(jìn)一步治療，遂急送入我院?；颊呤軅詠?lái)，精神食欲欠佳，意識(shí)清楚，大便未解。查：T 35.8℃，P 148次/分，R 26次/分，BP測(cè)不出，神志模糊，呼之能應(yīng)，急性病容，被動(dòng)體位，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹平坦，腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音可，4-5次/分。?？魄闆r：右下腹可見(jiàn)擦傷，右下腹呈青紫狀，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾肋下未捫及，腸鳴音弱，左腹股溝可見(jiàn)15cm傷口，深致（至）皮下肌層，有少量流血，右髂部髂前上棘、髂后上棘淤青，可捫及骨擦感及反?；顒?dòng)。門(mén)診資料：外院CT報(bào)告脾臟包膜下血腫，胃脹氣，腹膜后血腫。X線：骨盆骨折、右髂骨翼骨折。入院診斷：失血性休克、骨盆骨折、腹內(nèi)臟器損傷待排。6月23日超聲：雙腎輪廓清，外形規(guī)則，大小正常，雙腎實(shí)質(zhì)回聲正常，光點(diǎn)分布均勻，雙腎集合系統(tǒng)未見(jiàn)明顯結(jié)石光團(tuán)及分離暗區(qū)。提示脾臟內(nèi)側(cè)混合回聲區(qū)，性質(zhì)來(lái)源待定，腸道回聲？血腫？其他？右側(cè)胸腔積液；下腹部不均勻回聲區(qū)，性質(zhì)待定，血腫可能性大，其他待排；腹腔內(nèi)嚴(yán)重積氣。2011-06-23普外會(huì)診：診斷考慮①骨盆骨折、腹膜后腹壁血腫;②腹內(nèi)臟器損傷待排：脾破裂？腎挫傷？胰腺損傷？等。建議請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。泌尿外科會(huì)診單（日期未填）：外傷后肉眼血尿，左側(cè)睪丸疼痛請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。會(huì)診結(jié)果：外傷后一過(guò)性肉眼血尿，目前排尿通暢，尿清亮，自訴尿頻，無(wú)尿急尿痛，同時(shí)伴左側(cè)陰囊疼痛，體查：左側(cè)睪丸觸痛明顯。診斷：①左側(cè)陰囊疼痛查因：急性附睪炎？睪丸挫傷？②尿路感染。
于6月23日在全麻插管下行左腹股溝清創(chuàng)縫合+骨盆骨折外固定支架固定術(shù)，2011-06-23輸B型血500ml+12U，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU病房治療。
6月24日CT：所示肝、膽、脾、胰及雙腎形態(tài)密度未見(jiàn)異常改變。診斷印象：右肺中葉滲出性病變；腸腔積氣積液，結(jié)構(gòu)紊亂；腹腔少量積液。6月25日腎功能：肌酐117umol/L（參考范圍25-110），尿素13.3mmol/L（參考范圍2.5-7.1）。7月9日尿常規(guī)：潛血2+，（鏡檢）紅細(xì)胞20個(gè)/ul。6月28日、7月2日、7月30日腎功能正常。于2011年8月3日出院。出院時(shí)一般情況可，無(wú)其他特殊不適，雙下肢活動(dòng)可，無(wú)功能障礙。出院時(shí)最后診斷：失血性休克、骨盆骨折、腹內(nèi)臟器損傷、會(huì)陰部撕裂傷并睪丸突出。
2．湖南省某醫(yī)院病歷：
住院時(shí)間：2013年11月7日至11月9日。發(fā)現(xiàn)右腎缺失1年余。查：下腹部?jī)蓚?cè)可見(jiàn)四個(gè)釘孔疤痕，左側(cè)腹股溝可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。CT：右腎基本缺如，右腎區(qū)條片狀密度影考慮未發(fā)育成的少許右腎結(jié)構(gòu)。于11月8日在靜脈全麻+氣管插管下行輸尿管鏡探查+右側(cè)輸尿管逆行插管造影術(shù)。逆行泌尿系造影：右腎盂腎盞、輸尿管及膀胱依次顯影，右腎盂腎盞體積較小，腎盞杯口較平，輸尿管全程顯影，未見(jiàn)擴(kuò)張；膀胱充盈一般，大小、形態(tài)正常，壁光整，未見(jiàn)明顯充盈缺損及龕影。靜脈腎盂造影：右腎及輸尿管未見(jiàn)顯示。出院診斷：右側(cè)腎萎縮。
（二）聽(tīng)證情況
2014年8月25日上午，湖南省芙蓉司法鑒定中心組織召開(kāi)鑒定聽(tīng)證會(huì)，聽(tīng)取醫(yī)患雙方及交通事故肇事方陳述，其爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：右腎是缺如還是萎縮及其形成的原因。
（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
1．體格檢查
夏某步行入鑒定室,神清語(yǔ)利,左側(cè)腹股溝可見(jiàn)長(zhǎng)12cm條形瘢痕，雙側(cè)髂嵴和髂前上棘可見(jiàn)散在小條狀瘢痕（外固定釘孔遺留瘢痕）。右側(cè)腰大肌處可見(jiàn)片狀瘢痕為引流切口遺留，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。
2．閱片所見(jiàn)
（1）某市中心醫(yī)院2011年6月24日胸部CT（縱隔窗）及上腹部CT平掃片示：雙側(cè)胸腔見(jiàn)液性密度灶，以右側(cè)明顯，右下肺見(jiàn)節(jié)段性實(shí)變不張征象，右腎位置較左側(cè)略高，體積比左側(cè)稍大，右腎皮髓質(zhì)交界似欠清晰，右腎盂、腎盞見(jiàn)斑片狀稍高密度灶，邊緣較模糊，右側(cè)腰大?。p腎平面）輪廓欠清晰，部分層面密度欠均勻。
（2）某市中心醫(yī)院2012年9月15日腹部CT增強(qiáng)及CTA示：右腎及右腎動(dòng)脈均未明確顯示，左腎形態(tài)、大小及強(qiáng)化大致正常，延時(shí)掃描未見(jiàn)右輸尿管顯示，右側(cè)腰大肌較左側(cè)腰大肌明顯纖細(xì)改變。
（3）湖南省某醫(yī)院2013年11月8日靜脈尿路造影片示：左腎盂腎盞及輸尿管、膀胱內(nèi)均見(jiàn)高密度造影劑充填，形態(tài)、位置及邊緣大致正常。右腎、右輸尿管均未見(jiàn)顯示。
（4）湖南省某醫(yī)院2014年11月22日全腹部MR平掃及增強(qiáng)片示：右腎及右腎動(dòng)脈未見(jiàn)明確顯示，左腎體積稍大，信號(hào)、位置及強(qiáng)化未見(jiàn)異常，右側(cè)腰大肌較左側(cè)纖細(xì)，脾臟內(nèi)見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，未見(jiàn)強(qiáng)化，脾稍大。
【分析說(shuō)明】
（一）夏某2011年6月23日因交通事故受傷，某市中心醫(yī)院臨床診斷其原發(fā)性損傷為骨盆骨折、會(huì)陰部裂傷，伴有失血性休克。本次鑒定經(jīng)閱該院2011年6月24日上腹部CT平掃片，其右腎及右腰大肌影像學(xué)改變提示右腎挫傷及右腰大肌損傷，胸部CT（縱隔窗）示雙側(cè)胸腔積液并右下肺節(jié)段性肺不張。病歷記載患者入院后有肉眼血尿，受傷兩周后于7月9日尿常規(guī)檢查仍有潛血2+，（鏡檢）紅細(xì)胞20個(gè)/ul，因此右腎挫傷診斷成立。
（二）患者入院后經(jīng)CT、B超檢查雙腎存在，院方實(shí)施的手術(shù)為左腹股溝清創(chuàng)縫合低負(fù)壓引流+骨盆骨折外固定支架固定術(shù)，雖病歷中無(wú)手術(shù)記錄，但從實(shí)施該手術(shù)所涉及的部位及手術(shù)入路看，難以傷及腎臟，因此醫(yī)源性腎損傷可以排除。
（三）患者2012年9月15日在院方CT檢查及以后多次檢查右腎及右腎動(dòng)脈均未見(jiàn)顯影，右腰大肌呈萎縮改變，但湖南省某醫(yī)院逆行泌尿系造影檢查示右腎盂腎盞、輸尿管及膀胱依次顯影，右腎盂腎盞體積較小，腎盞杯口較平，輸尿管全程顯影，未見(jiàn)擴(kuò)張，符合右腎萎縮的影像學(xué)改變。
（四）分析認(rèn)為，患者交通事故致傷后存在右腎及右側(cè)腰大肌損傷，加之失血性休克（重度）致腎臟貧血，具有腎臟功能減退直至萎縮的病理基礎(chǔ)，也可能由于腎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后繼發(fā)性動(dòng)脈血栓形成致腎臟缺血而萎縮，因此交通事故致腎損傷、失血性休克等是右腎萎縮的主要原因。
（五）腎臟損傷患者經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn)，血尿停止，腫塊縮小，并發(fā)癥少，一般無(wú)重大后遺癥?；颊呷朐汉笤悍轿葱心虺Ｒ?guī)檢查，CT檢查閱片欠仔細(xì)，漏診右腎挫傷，從而未制訂并實(shí)施絕對(duì)臥床休息、定期復(fù)查尿常規(guī)、雙腎CT掃描等檢查及針對(duì)性的治療措施，其醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，對(duì)患者預(yù)后有一定的不利影響，與其此后右腎萎縮之間可以存在一定的因果關(guān)系。
【鑒定意見(jiàn)】
夏某本次交通事故與右腎萎縮之間存在因果關(guān)系，系主要因素；某市中心醫(yī)院在為夏某診療過(guò)程中漏診右腎挫傷，影響其治療，與其右腎萎縮之間存在一定的因果關(guān)系，系次要因素。
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