【案情簡(jiǎn)介】
2020年6月23日蘇某以“腸管造瘺術(shù)后11月余”為主訴入院，準(zhǔn)備行還納手術(shù)，6月30日行術(shù)前消化道造影檢查后出現(xiàn)呼吸急促、心率加快等癥狀，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2019年7月8日，蘇某因“新生兒腹脹、早產(chǎn)兒”入某市婦幼保健院治療，翌日行手術(shù)治療，術(shù)中診斷壞死性小腸結(jié)腸炎、胎糞性腹膜炎等，術(shù)后給予對(duì)癥支持治療。8月1日經(jīng)肛門動(dòng)力檢測(cè)提示排便受阻，遂于當(dāng)日行小腸造瘺術(shù)，結(jié)合病理結(jié)果診斷先天性巨結(jié)腸（全結(jié)腸型）、小腸造瘺術(shù)后等，于8月10日出院。2020年6月23日蘇某入院準(zhǔn)備行造瘺口還納手術(shù)，其明顯消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，6月25日實(shí)驗(yàn)室檢查提示血象升高，存在感染。6月30日行消化道造影提示造瘺口遠(yuǎn)端小腸明顯擴(kuò)張，蠕動(dòng)差，結(jié)腸明顯細(xì)如胎兒結(jié)腸，無(wú)蠕動(dòng)，后患兒突發(fā)呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等癥狀，立即給予對(duì)癥處理，7月1日行腹腔穿刺術(shù)，但患兒病情進(jìn)行性加重，查血象提示嚴(yán)重感染，終因搶救無(wú)效于7月2日死亡。死亡診斷為“膿毒血癥，感染性休克，腸梗阻，腹腔積液，代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒，低血糖，高乳酸血癥，低鈉血癥，高鉀血癥，低鈣血癥，回腸造口狀態(tài)，先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸，重度營(yíng)養(yǎng)不良，貧血”。
【鑒定過(guò)程】
1．檢驗(yàn)方法
按照中華人民共和國(guó)公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T 147-2019、GA/T 148-2019及司法部司法鑒定技術(shù)規(guī)范SF/Z JD0101002-2015，對(duì)蘇某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖。
2．尸表情況
幼兒女性尸體，尸長(zhǎng)66cm，發(fā)育遲緩，營(yíng)養(yǎng)差，身形消瘦。尸斑呈暗紅色，分布于體表背側(cè)未受壓部位，指壓不褪色。雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白，未見(jiàn)出血點(diǎn)，角膜高度混濁，口、鼻腔及雙側(cè)外耳道內(nèi)未見(jiàn)異常分泌物。頭面部皮膚未見(jiàn)損傷痕跡，上下齒中切牙均已萌出。頸、項(xiàng)部未見(jiàn)皮膚損傷痕跡。軀干部體表未見(jiàn)損傷痕跡，腹部膨隆，臍部上方見(jiàn)6cm×5cm皮膚暗紅色變，臍部右上方見(jiàn)兩處造瘺口伴小腸露出腹腔外。雙手指甲床略發(fā)紺，四肢未見(jiàn)皮膚損傷痕跡，長(zhǎng)骨未捫及骨折。肛門及外生殖器未見(jiàn)外傷。
3．尸體剖驗(yàn)
頭皮未見(jiàn)損傷，帽狀腱膜下未見(jiàn)出血，雙側(cè)顳肌未見(jiàn)出血。顱骨未見(jiàn)骨折；硬腦膜外及硬腦膜下均未見(jiàn)出血。全腦重706g，呈輕度腐敗狀，腦膜血管淤血，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，腦回增寬、腦溝變淺，全腦表面及切面未見(jiàn)挫傷、出血，側(cè)腦室未見(jiàn)積血，腦底血管未見(jiàn)異常病變。頸部皮下組織及諸肌群未見(jiàn)出血，舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨未見(jiàn)骨折。喉頭未見(jiàn)充血、水腫，喉腔內(nèi)未見(jiàn)異物，氣管及雙側(cè)支氣管腔內(nèi)見(jiàn)少量淡紅色粘液。胸、腹壁皮下組織及肌肉未見(jiàn)挫傷、出血，胸骨、肋骨未見(jiàn)骨折，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)異常積液。肝、脾及胃局部與周圍軟組織粘連，腹腔內(nèi)見(jiàn)少量淡紅色積液，下腹部局部積液呈暗褐色，小腸造瘺口與腹壁粘連緊密，局部可見(jiàn)少量淡黃色膿性分泌物附著，周圍腹壁局部呈灰褐色變，造瘺口通暢。大網(wǎng)膜正常下垂，局部與肝臟下緣粘連。胸、腹腔內(nèi)各器官位置正常。心：重31g。心包腔見(jiàn)少量暗紅色液體。心外膜光滑，未見(jiàn)出血點(diǎn)，依血流方向打開(kāi)心臟，心內(nèi)膜光滑，左、右心室腔未見(jiàn)狹窄、擴(kuò)張，未見(jiàn)畸形，心肌質(zhì)地軟，切面呈暗紅色。左心室壁厚0.6cm，右心室壁厚0.2cm；各瓣膜未見(jiàn)異常，各瓣膜周徑測(cè)量如下：二尖瓣4cm，三尖瓣5.5cm，主動(dòng)脈瓣3cm，肺動(dòng)脈瓣3.1cm。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口暢，各分支未見(jiàn)異常病變。肺：左肺大小8.5cm×6.5cm×2cm，右肺大小10cm×7cm×2cm。兩肺淤血、水腫，肺膜光滑，表面呈暗紅色，切面呈暗紅色、淤血狀；肺門未見(jiàn)異常。肝、脾、腎、胰腺呈淤血、水腫改變。腸：小腸腸管脹氣、膨隆，局部腸管粘連，不易分離，大腸腸管細(xì)如胎兒腸管（以結(jié)腸為著），腸系膜淋巴結(jié)腫大，腸漿膜尚光滑，局部小腸表面呈暗褐色；剪開(kāi)腸管，結(jié)腸內(nèi)見(jiàn)少量白色分泌物，小腸造瘺口處管壁增厚，結(jié)腸腸壁菲薄，未見(jiàn)潰瘍、出血。
4．組織病理檢查
腦：部分蛛網(wǎng)膜下腔血管淤血，腦實(shí)質(zhì)疏松，神經(jīng)元內(nèi)尼氏小體不清，部分神經(jīng)元嗜酸性變，個(gè)別神經(jīng)元周圍小膠質(zhì)細(xì)胞增多，神經(jīng)元、血管周圍間隙略增寬，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小血管淤血，個(gè)別小血管內(nèi)炎癥細(xì)胞增多，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)挫傷、出血等異常病變。心：心內(nèi)、外膜未見(jiàn)異常，心肌細(xì)胞正常，局部心肌排列呈波浪樣，部分心肌灶片狀斷裂、嗜伊紅染色增強(qiáng)，局部心肌溶解性壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（以右心為著），心肌間質(zhì)疏松、水腫，間質(zhì)小血管淤血，局部小血管內(nèi)炎癥細(xì)胞增多。肺：局部肺膜增厚，部分肺泡腔內(nèi)見(jiàn)多量嗜伊紅染色水腫液及少量漏出性紅細(xì)胞，部分肺泡腔膨脹不全（以兩肺下葉為著）,肺泡隔及肺間質(zhì)小血管淤血，部分肺間質(zhì)小血管內(nèi)炎癥細(xì)胞增多，局部肺間質(zhì)見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；部分支氣管腔內(nèi)見(jiàn)脫落黏膜上皮細(xì)胞、粘液及紅細(xì)胞。肝、脾、腎、胰腺淤血水腫，未見(jiàn)明顯炎癥、壞死。小腸：局部漿膜表面見(jiàn)少量纖維樣壞死物附著，黏膜散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下見(jiàn)灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，局部黏膜變性、壞死及脫落，腺體減少，黏膜下纖維組織疏松，間質(zhì)小血管淤血。腸系膜淋巴結(jié)：被膜未見(jiàn)增厚，淋巴組織反應(yīng)性增生。結(jié)腸：部分黏膜及黏膜下見(jiàn)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分黏膜脫落，局部淺肌層間質(zhì)見(jiàn)灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞稀少，間質(zhì)小血管淤血。腹膜：腹膜結(jié)締組織疏松，局部見(jiàn)纖維素、少量壞死物粘附伴灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。腹膜下結(jié)締組織散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
5．毒物分析
死者血液和胃內(nèi)容物中均未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。
【分析說(shuō)明】
尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：死者腹部膨隆，小腸造瘺口與腹壁粘連緊密，局部伴少量淡黃色膿性分泌物附著，周圍腹壁局部呈灰褐色變；小腸腸管積氣、膨隆，局部腸管粘連，不易分離，局部小腸表面呈暗褐色；結(jié)腸腸管纖細(xì)，腸壁菲薄。鏡下示：小腸局部漿膜表面見(jiàn)少量纖維樣壞死物附著，局部黏膜變性、壞死及脫落，黏膜下纖維組織疏松，小腸及結(jié)腸黏膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下見(jiàn)灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)腸局部淺肌層筋膜見(jiàn)灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，符合小腸結(jié)腸炎的病理學(xué)特點(diǎn)。另?yè)?jù)病歷資料及影像學(xué)片反映，死者因先天性巨結(jié)腸（全結(jié)腸型）而行小腸造瘺術(shù)，伴有小腸結(jié)腸炎的病變基礎(chǔ)，其于2020年6月25日入院查血已提示存在感染，行腸道造影后并發(fā)感染性休克，終致呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。此外，死者多器官小血管內(nèi)見(jiàn)炎癥細(xì)胞增多及間質(zhì)浸潤(rùn)，亦符合患兒重癥感染、膿毒血癥等癥狀。另檢見(jiàn)死者多器官淤血，口唇黏膜及雙手指甲床略發(fā)紺，符合呼吸、循環(huán)衰竭的一般征象。本次組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其他致死性疾病的病理學(xué)改變。
本例死者未檢見(jiàn)致死性機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息的尸體征象；經(jīng)毒物檢驗(yàn)，死者血液和胃內(nèi)容物中均未檢出常見(jiàn)毒（藥）物成分。故無(wú)因上述因素導(dǎo)致死亡的依據(jù)。
綜上所述，蘇某的死亡原因符合在先天性巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，于小腸造瘺術(shù)后并發(fā)感染性休克，終致呼吸、循環(huán)功能衰竭。
【鑒定意見(jiàn)】
蘇某符合在先天性巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，于小腸造瘺術(shù)后并發(fā)感染性休克，終致呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。
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