【案情簡(jiǎn)介】
被鑒定人尹某孕39+6周入院，于2022年8月18日03時(shí)05分自然分娩。產(chǎn)后宮頸及陰道裂傷縫合，后陰道流血嚴(yán)重，纖維蛋白原測(cè)不出，進(jìn)入DIC休克狀態(tài)，05時(shí)20分轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治。經(jīng)宮腔填塞止血術(shù)、陰道填塞、注射止血藥物、大量輸血等治療，12時(shí)08分搶救無(wú)效死亡。8月19日在某解剖室進(jìn)行尸體解剖。
【鑒定過(guò)程】
（一）病歷摘要
1．吉林某醫(yī)院住院病歷記載：
尹某,女,36歲,入院日期：2022年8月17日,共住院：1天。
出院診斷：產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、子宮收縮乏力、中度貧血、妊娠期糖尿病、巨大兒、臍帶繞頸、不排除羊水栓塞可能、孕5產(chǎn)3、孕40周、單胎順產(chǎn)、盆腔包塊
…停經(jīng)39+6周，規(guī)律下腹痛1小時(shí)于8月17日入院。入院后常規(guī)檢查，入院后結(jié)合病史、查體及輔助檢查初步診斷：妊娠期糖尿病、巨大兒、臍帶纏繞、孕5產(chǎn)2孕39+6周枕左前臨產(chǎn)；盆腔包塊。于2022年08月18日03:05自然分娩一男性活嬰。見(jiàn)臍帶繞頸一周，體重5800克，身長(zhǎng)54厘米。胎盤(pán)、胎膜自然娩出完整，子宮下段收縮差，卡前列素氨丁三醇注射液250ug，宮頸注射后宮縮略好轉(zhuǎn)，檢查軟產(chǎn)道，見(jiàn)宮頸后唇3點(diǎn)12點(diǎn)裂傷，長(zhǎng)約2cm、陰道壁上壁長(zhǎng)1cm裂傷，用可吸收線縫合，裂傷處無(wú)明顯活動(dòng)性出血。繼續(xù)觀察生命體征、宮縮及陰道流血情況?；颊弋a(chǎn)后出血原因主要為巨大兒，子宮收縮乏力，3:45分開(kāi)始陰道流血量增多，暗紅色，給予按摩子宮，縮宮補(bǔ)液對(duì)癥治療，急檢各項(xiàng)化驗(yàn)，患者出血兇（洶）涌，對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，迅速進(jìn)入DIC，休克狀態(tài)HB65g/g，纖維蛋白原測(cè)不出，出血急，進(jìn)展快，迅速進(jìn)入DIC狀態(tài)，出現(xiàn)出血后積極搶救，成立搶救小組。病情危重，請(qǐng)示院里于5:20分轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。
2．吉林大學(xué)某醫(yī)院住院病案記載：
尹某,女,36歲,入院日期：2022年8月18日,共住院：1天。
24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：患者主因“自然分娩后陰道大量流血3小時(shí)”于2022-08-18以“產(chǎn)后出血、失血性休克，凝血功能障礙”收入產(chǎn)科。普濟(jì)醫(yī)院醫(yī)生口述：該患孕39+6周，于今日03：05下經(jīng)陰道分娩一男性活嬰，體重約5500g(具體產(chǎn)程不詳)。胎兒娩出后立刻出現(xiàn)陰道大量流血，為活動(dòng)性出血，約500ml，給予促宮縮藥物并立即檢查軟產(chǎn)道，見(jiàn)宮頸裂傷予以縫合，患者產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，血壓降低并逐漸出現(xiàn)冷漠、煩躁、呼吸心跳加快，給予備血，并未輸血。普濟(jì)醫(yī)院預(yù)測(cè)患者出血量約1000ml，仍有活動(dòng)性出血，遂決定轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。于05：35分在普濟(jì)醫(yī)院醫(yī)生和家屬陪伴下入我院急診外科搶救室，患者一般狀態(tài)極差，意識(shí)朦朧、躁動(dòng)，心率150次/分，血壓測(cè)不出，下頜式呼吸，血氧85%（鼻導(dǎo)管吸氧）。查體：眼瞼蒼白，重度貧血貌，四肢濕冷，上肢皮膚及靜點(diǎn)針眼處可見(jiàn)滲血及大面積淤點(diǎn)、瘀斑。腹部膨隆，無(wú)腹肌緊張，子宮輪廓不清，按壓子宮時(shí)陰道可見(jiàn)少量活動(dòng)性出血，稀薄淡血性，不凝血，無(wú)血塊，尿管可見(jiàn)少量尿液，呈血性?；颊咦詭б粋€(gè)靜脈通路，靜點(diǎn)復(fù)方氯化鈉注射液。急診以“產(chǎn)后出血、失血性休克、凝血功能障礙”收入我科?；颊呶慈氩》?，直接從急診外科搶救室平車(chē)推入第三手術(shù)室…內(nèi)診：陰道內(nèi)有少量積血，陰道內(nèi)壁較完整，未觸及明顯裂傷，宮頸6點(diǎn)處可觸及縫線…實(shí)驗(yàn)室及檢查結(jié)果：入急診搶救室時(shí)采血結(jié)果：2022-08 -18血型（我院）：B型RH(+)。2022-08-18血常規(guī)（我院）：WBC28.22×10^9/L,HB52g/L,HCT:0.165,PLT116×10^9/L。2022-08-18肝功（我院）：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28.4U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶5.6U/L,總蛋白26.2g/L,白蛋白14.3g/L。2022-08-18生化（我院）：尿4.16mmol/L,肌酐97.1umo1/L,鈉131.4mmo1/1,氯108.0mmo1/1,鈣1.74mmo1/1,二氧化碳結(jié)合力<5.0mmo1/1,葡萄糖28.3mmo1/L。2022-08-18,心電：檢查所見(jiàn)：全心停搏：檢查結(jié)論/診斷：全心停搏。診療經(jīng)過(guò)：…患者被子上可見(jiàn)大量血跡，患者臀下產(chǎn)墊上可見(jiàn)大量積血，均無(wú)血塊，質(zhì)地稀薄。查體：眼瞼蒼白，重度貧血貌，四肢濕冷，上肢皮膚及靜點(diǎn)針眼處可見(jiàn)滲血及大面積淤點(diǎn)、瘀斑。腹部膨隆，無(wú)腹肌緊張，子宮輪廓不清，按壓子宮時(shí)陰道可見(jiàn)少量活動(dòng)性出血稀薄淡血性，不凝血，無(wú)血塊…床旁B超：未見(jiàn)明顯腹腔積液，子宮偏大，子宮形態(tài)較完整，子宮腔內(nèi)可見(jiàn)積血…立即將患者送入手術(shù)室…入室時(shí)患者一般狀態(tài)極差，重度貧血貌，意識(shí)朦朧、躁動(dòng)，下頜式呼吸，多功能監(jiān)護(hù)顯示：心率160次/分，血氧80%，血壓81/66mmHg。開(kāi)放靜脈通路困難，頸外靜脈穿刺失敗，橈動(dòng)脈穿刺失敗，反復(fù)嘗試后06：00開(kāi)放右側(cè)上肢靜脈通路，再次采血備血（急備同型紅細(xì)胞懸液10單位，血漿1000ml,血小板2治療量，冷沉淀10單位)。給予升壓藥維持血壓（去甲腎上腺素200ug泵入），靜點(diǎn)羥乙基淀粉500ml。6:03分予插管全麻…床旁B超提示：未見(jiàn)明顯腹腔積液，子宮偏大，子宮形態(tài)較完整，子宮腔內(nèi)可見(jiàn)少量積血，積血主要集中在子宮下段及宮頸處。患者取膀胱截石位，給予欣母沛250微克、馬來(lái)酸麥角新堿0.2毫克子宮頸肌注促進(jìn)子宮收縮，給予宮腔填紗及陰道內(nèi)填紗術(shù)壓迫止血。同時(shí)給予纖維蛋白原2g,人凝血酶原復(fù)合物600IU靜點(diǎn)，同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬行子宮切除術(shù)…06:50頸外靜脈置管成功。06:54患者突然出現(xiàn)心跳驟停，立即進(jìn)行胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)給予2%利多卡因5ml靜推，腎上腺素2mg靜推。06：58分開(kāi)始輸注同型紅細(xì)胞懸液，持續(xù)輸注至08:55分共輸注紅細(xì)胞懸液26IU。07:01患者恢復(fù)竇性心率，07：02再次出現(xiàn)心跳驟停,持續(xù)胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)…向患者家屬交待病情，患者出現(xiàn)心跳驟停，存在無(wú)法恢復(fù)自主心律可能，隨時(shí)危及生命。07：03-07：06分別給予腎上腺素1mg靜推4次，07：08-7：40給予機(jī)采血小板兩個(gè)治療量靜脈輸注。07:10給予碳酸氫鈉250ml靜點(diǎn)。07:13腎上腺素2mg靜推，07:14冰帽降溫腦保護(hù)，07:15、07:16、07:28、07:30各給予腎上腺素2mg靜推。07:21-8:00冷沉淀10IU靜脈輸注，07:30-08:35輸注血漿2730ml…再次床旁B超檢查：未見(jiàn)明顯腹腔積液，子宮偏大，子宮形態(tài)較完整，子宮腔內(nèi)可見(jiàn)填塞紗布，少量積血，積血主要集中在子宮下段。取膀胱截石位，取出子陰道內(nèi)及宮腔內(nèi)填塞紗布，見(jiàn)宮頸3-6點(diǎn)處裂傷…流血來(lái)源于宮腔，徒手進(jìn)入宮腔探查，未觸及子宮破裂口，再次行宮腔填紗及陰道內(nèi)填紗術(shù)，壓迫止血。07:44、07:56各給予腎上腺素1mg靜推，同時(shí)持續(xù)胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)。08：00再次向患者家屬交待病情，患者胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)超過(guò)1小時(shí)，仍未恢復(fù)自主心率?；颊呒覍?gòu)?qiáng)烈要求繼續(xù)積極搶救。繼續(xù)給予持續(xù)胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)，大量輸血等積極搶救措施。08：30-09：00多次反復(fù)向患者家屬交待病情，患者生命體征無(wú)好轉(zhuǎn)，瞳孔散大，無(wú)腦電波，繼續(xù)搶救已無(wú)實(shí)質(zhì)意義，患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求繼續(xù)搶救患者。09：08急診搶救室時(shí)采集的生化結(jié)果回報(bào)：尿素4.16mmol/L,肌酐97.1umo1/L,納131.4mmo1/1,氯108.0mmo1/1,鈣1.74mmo1/1,二氧化碳結(jié)合力<5.0mmol/1,葡萄糖28.3mmo1/L。考慮患者入急診外科搶救室的時(shí)候就存在嚴(yán)重的酸中毒。10：55再次向患者家屬交待病情后，患者家屬要求停止心肺復(fù)蘇和拔除氣管插管，給予家屬時(shí)間準(zhǔn)備料理后事，于12：08停止胸外按壓心肺復(fù)蘇術(shù)，拔出氣管插管，12：11心電圖提示：全心停搏，宣布臨床死亡。給予尸體料理。死亡原因：產(chǎn)后出血、失血性休克、凝血功能障礙、呼吸循環(huán)功能衰竭、多器官功能障礙綜合征。死亡診斷：產(chǎn)后出血，失血性休克，凝血功能障礙，多臟器功能障礙綜合癥，呼吸循環(huán)功能衰竭，自然分娩后。
（二）法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)
1．尸表檢查所見(jiàn)
一般情況：女性尸體，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。全身皮膚可見(jiàn)多處淤點(diǎn)、紫癜和淤斑，雙臂背側(cè)及背部尸斑不明顯。頸部及上下肢尸僵緩解。
頭面部：面色蒼白，口唇蒼白。雙側(cè)瞼結(jié)膜蒼白，角膜混濁，瞳孔等大同圓0.5cm?？谇恢锌梢?jiàn)有血性液體溢出，面部未見(jiàn)外傷等異常改變。
頸部：氣管居中，皮膚表面未見(jiàn)損傷，可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)。
軀干及四肢：胸廓對(duì)稱(chēng)，胸部正中11cm×6cm范圍內(nèi)可見(jiàn)皮膚青紫變色。腹部膨隆。左肩部和左前臂可見(jiàn)大片狀皮膚紫癜。雙下肢可見(jiàn)散在皮膚瘀斑，雙側(cè)側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)大片皮膚紫癜。雙手手背及雙足背可見(jiàn)注射針孔。雙指趾甲蒼白。
會(huì)陰及外生殖器：陰道未見(jiàn)血液流出，陰唇未見(jiàn)裂傷等痕跡，陰道內(nèi)可見(jiàn)有縫合線。肛門(mén)周?chē)梢?jiàn)痔瘡。
2．大體解剖所見(jiàn)
頭部：冠狀切開(kāi)頭皮，帽狀腱膜下無(wú)出血。顱骨未見(jiàn)骨折，切開(kāi)顳肌未見(jiàn)異常。打開(kāi)顱腔，硬腦膜完整，硬膜外及硬膜下未見(jiàn)血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血。顱蓋骨、顱底骨未見(jiàn)骨折。大腦蒼白，溝回清楚，腦回寬，腦溝窄，雙側(cè)半球?qū)ΨQ(chēng)，腦室未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，腦重778g。小腦扁桃體疝Ⅰ度。垂體表面及切面未見(jiàn)有出血。
頸部：皮膚及皮下組織，可見(jiàn)出血，血液不凝。雙側(cè)甲狀腺未見(jiàn)腫大，舌骨及甲狀軟骨未見(jiàn)骨折。食管內(nèi)無(wú)異物，周?chē)M織可見(jiàn)出血。喉頭無(wú)水腫，氣管黏膜光滑，腔內(nèi)可見(jiàn)有血性液體，周?chē)M織可見(jiàn)出血。
胸腔檢查：心前區(qū)皮膚及皮下組織出血。心臟和雙肺各解剖位置正常，左側(cè)胸腔可見(jiàn)有血性積液300ml。右側(cè)胸腔可見(jiàn)有血性積液700ml。左側(cè)第4、5、6肋骨骨折，右側(cè)第5、6肋骨骨折。雙肺質(zhì)軟，未觸及結(jié)節(jié)及腫物，左肺重281克，右肺重379克，肺切面擠壓可見(jiàn)血性泡沫樣液體。心包完整，心臟重275克，主動(dòng)脈瓣周徑6.5cm，二尖瓣周徑9.5cm，肺動(dòng)脈瓣周徑8.0cm，三尖瓣周徑12.0cm，左心室壁厚1.2cm,右心室壁厚0.4cm。未見(jiàn)明顯心肌壞死。主動(dòng)脈輕度粥樣硬化。
腹腔檢查：腹腔臟器位置正常，可見(jiàn)有血性積液1500ml。肝臟重1148克，大小28 cm×19 cm×7cm，表面光滑，切面紅黃相間色，膽囊充盈，其內(nèi)可見(jiàn)數(shù)粒玉米粒大小、金黃色結(jié)石。脾重285克，大小17cm×11cm×4cm，切面暗紅，切面脾小體不清楚。胰腺重203克，大小24 cm×5 cm×1.5cm，切面未見(jiàn)壞死及出血。右側(cè)腎臟周?chē)M織可見(jiàn)血腫，雙腎表面被膜光滑，易剝離，左腎被膜下可見(jiàn)出血，雙腎可見(jiàn)多個(gè)漿液性囊腫。左腎重118克，大小11.5cm×8cm×3cm，切面灰紅色，皮髓質(zhì)界限尚清，皮質(zhì)厚0.5cm，腎盂黏膜光滑。右腎重110克，大小12cm×7cm×3cm，切面灰紅色，皮髓質(zhì)界限尚清，皮質(zhì)厚0.5cm,腎盂黏膜光滑。雙側(cè)腎上腺重11克，切面未見(jiàn)壞死及出血。胃內(nèi)容為少量未消化物。胃及腸黏膜光滑，未見(jiàn)潰瘍等異常。
盆部和脊柱：子宮及卵巢位置正常，共重1039g，子宮增大，呈妊娠狀態(tài)，子宮頸口可見(jiàn)縫合線。子宮肌壁厚4.5cm，黏膜0.5cm，前壁可見(jiàn)黏膜壞死及凝血塊。膀胱內(nèi)膜可見(jiàn)有出血點(diǎn)。盆腔腹膜后組織可見(jiàn)血腫。
3．組織學(xué)所見(jiàn)
心臟及動(dòng)脈：心內(nèi)膜未見(jiàn)明顯異常，心肌細(xì)胞排列整齊，橫紋不清。未見(jiàn)明顯壞死心肌細(xì)胞。心肌間質(zhì)組織水腫，間質(zhì)血管內(nèi)紅細(xì)胞少。
肺臟：臟層胸膜、小葉間隔未見(jiàn)明顯異常。肺泡間隔變窄，毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞少。小血管中可見(jiàn)有明顯的角化上皮等羊水成分。部分肺泡腔中可見(jiàn)有淡粉染水腫液，部分肺泡腔中可見(jiàn)有出血。肺組織中小血管中可見(jiàn)有微血栓形成。氣管黏膜下層可見(jiàn)有出血，支氣管腔中可見(jiàn)有壞死組織碎片。
腦：大腦蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管周?chē)蜕窠?jīng)細(xì)胞周?chē)g隙增寬，較多淡粉染水腫液。小腦蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)異常，蒲氏細(xì)胞及顆粒細(xì)胞未見(jiàn)異常。垂體未見(jiàn)出血及壞死改變。
腎臟：被膜平直，腎小球結(jié)構(gòu)清楚，部分腎小球纖維化。部分腎小管自溶明顯，僅存組織輪廓。髓質(zhì)血管內(nèi)紅細(xì)胞少。部分小血管中可見(jiàn)有微血栓形成。局部組織可見(jiàn)有腎囊腫壁結(jié)構(gòu)。
肝臟：被膜光滑、平直，肝小葉結(jié)構(gòu)清楚，肝細(xì)胞索排列不整齊，肝細(xì)胞胞漿淡染，細(xì)胞體積增大，部分肝細(xì)胞呈氣球樣變，肝細(xì)胞中可見(jiàn)脂肪變。肝細(xì)胞索增寬，肝竇變窄，肝竇中紅細(xì)胞少，部分肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死，匯管區(qū)小血管中可見(jiàn)有微血栓形成。膽囊黏膜自溶?chē)?yán)重。
脾臟：被膜彎曲，脾中央動(dòng)脈可見(jiàn)玻璃樣變，淋巴小結(jié)清楚，紅髓血竇中紅細(xì)胞少。
腎上腺：皮質(zhì)球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶結(jié)構(gòu)清楚。髓質(zhì)血管中紅細(xì)胞少。
子宮及附件：子宮外膜未見(jiàn)異常，肌層平滑肌細(xì)胞肥大，內(nèi)膜層可見(jiàn)出血、壞死，并可見(jiàn)有殘存的滋養(yǎng)層細(xì)胞。宮頸縫合線旁組織內(nèi)可見(jiàn)大量出血及組織壞死。卵巢組織未見(jiàn)異常改變。
其他臟器：甲狀腺、胃腸、胰腺等未見(jiàn)異常改變。
4．主要法醫(yī)病理診斷
（1）自然分娩后
（2）羊水栓塞
（3）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）
（4）失血性休克
（5）腦水腫、小腦扁桃體疝Ⅰ度。
【分析說(shuō)明】
根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，結(jié)合吉林中正司法鑒定所鑒定人檢驗(yàn)所見(jiàn)，綜合分析認(rèn)為：
經(jīng)對(duì)被鑒定人尹某進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖、組織病理學(xué)檢查，分析如下：
被鑒定人尹某孕39+6周，自然分娩，尸體解剖子宮增大，子宮肌層平滑肌細(xì)胞肥大，內(nèi)膜有部分滋養(yǎng)層細(xì)胞殘留，符合自然分娩后改變。解剖見(jiàn)其腦水腫及小腦扁桃體疝，就其程度來(lái)說(shuō)不能說(shuō)明死因。值得注意的是，解剖檢見(jiàn)被鑒定人尹某子宮增大，宮頸口可見(jiàn)裂傷縫合處理，鏡下所見(jiàn)肺臟小血管中可見(jiàn)有角化上皮等羊水成分，符合羊水栓塞的病理改變。另外，解剖檢見(jiàn)被鑒定人尹某雙眼瞼結(jié)膜、雙指趾甲蒼白，鏡下見(jiàn)各臟器呈缺血表現(xiàn)，符合失血性休克的病理改變。此外，被鑒定人尹某全身皮膚可見(jiàn)散在淤點(diǎn)、紫癜和淤斑；皮膚及皮下組織可見(jiàn)出血，血液不凝。兩側(cè)胸腔血性積液1000ml，腹腔有血性積液1500ml，氣管及支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)血性液體，雙肺切面擠壓可見(jiàn)血性泡沫樣液體。右側(cè)腎臟周?chē)团枨缓蟾鼓さ忍幯[形成。鏡下可見(jiàn)肺臟局部肺泡腔出血，肺臟、肝臟、腎臟等臟器小血管中可見(jiàn)有微血栓形成，結(jié)合病歷記載臨床檢查示纖維蛋白原測(cè)不出，符合彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的病理學(xué)改變。同時(shí)未檢見(jiàn)可以說(shuō)明死因的機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息及其他內(nèi)部器官原發(fā)性疾病的病理學(xué)形態(tài)改變。綜上所述并結(jié)合案情及病歷分析，被鑒定人尹某符合孕39+6周，巨大兒自然分娩后，因羊水栓塞、產(chǎn)后出血引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和失血性休克，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人尹某系因孕39+6周，巨大兒自然分娩后，羊水栓塞、產(chǎn)后出血引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和失血性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。
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