【案情簡介】
2013年01月20日上午，楊某某（7歲）在湘潭群藝藝術(shù)培訓學校學習舞蹈下腰時受傷導致急性脊髓損傷并截癱。經(jīng)北京某司法鑒定中心鑒定為一級傷殘，傷殘賠償指數(shù)100%。對方當事人為明確目前的損害后果是疾病還是外傷導致的或損傷與疾病均有參與，當?shù)胤ㄔ何姓憬瓭h博司法鑒定中心對楊某某所受損傷的因果關(guān)系及參與度進行鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
1．2013年01月21日～2013年01月22日中南大學湘雅醫(yī)院住院病歷
現(xiàn)病史：患者自訴1天前練舞后突然出現(xiàn)劍突下感覺活動障礙，無紅腫熱痛，雙下肢麻木，無昏迷，無嘔吐，無呼吸困難，就診于湘雅醫(yī)院，MRI檢查提示脊髓挫傷。
?？茩z查：生理曲度正常，棘突無壓痛，無放射痛，椎旁無壓痛，無放射痛。上肢肌力：三角肌左側(cè)5級，右側(cè)5級；肱二頭肌左側(cè)5級，右側(cè)5級；肱三頭肌左側(cè)5級，右側(cè)5級；伸腕肌左側(cè)5級，右側(cè)5級；屈腕肌左側(cè)5級，右側(cè)5級；伸指肌左側(cè)5級，右側(cè)5級；屈指肌左側(cè)5級，右側(cè)5級。下肢肌力：髂腰肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；股四頭肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；腘繩肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；腓腸肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；比目魚肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；脛前肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；脛后肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；腓骨長短肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；伸肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；屈肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；趾伸肌左側(cè)0級，右側(cè)0級；趾屈肌左側(cè)0級，右側(cè)0級。肱二頭肌腱反射：左側(cè)正常，右側(cè)正常；肱三頭肌腱反射：左側(cè)正常，右側(cè)正常；橈骨膜反射：左側(cè)正常，右側(cè)正常；膝反射：左側(cè)消失，右側(cè)消失；踝反射：左側(cè)消失，右側(cè)消失；腹壁反射：左上消失，左中消失，左下消失，右上消失，右下消失。肛門反射：消失。髕陣攣：雙側(cè)陰性；踝陣攣：雙側(cè)陰性。Hoffmann征：雙側(cè)陰性。Babinski征雙側(cè)陰性。上肢肌張力：左側(cè)正常，右側(cè)正常。下肢肌張力：左側(cè)消失，右側(cè)消失。
影像學檢查：CT示T10椎體輕度前移。MRI示T11-L1椎體水平脊髓前緣異常信號灶。
治療經(jīng)過：予脫水，營養(yǎng)神經(jīng)，補充營養(yǎng)，康復等對癥支持治療。
出院診斷：急性脊髓損傷并截癱。
2．2013年01月23日～2013年02月03日中國人民武裝警察部隊醫(yī)院住院病歷
入院情況：因“突發(fā)雙下肢癱瘓伴小便失禁3天”入院。?？茩z查：雙下肢肌力0級，雙上肢肌力V級，雙側(cè)肋弓以下軀體淺感覺、深感覺障礙。腹壁反射、膝跳反射消失，病理征陰性。
影像學檢查：CT示T10椎體似見輕度前移。MRI示T11-L1椎體水平脊髓前緣異常信號影。
治療經(jīng)過：予激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧治療。
出院診斷：急性脊髓損傷（T2-T10）。
3．2013年02月04日～2013年02月21日湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院病歷
入院情況：患者因“突發(fā)雙下肢癱瘓伴小便失禁15天”入院。專科檢查：腰椎生理曲度平直，腰椎活動度明顯受限，劍突以下感覺喪失，雙下肢感覺、活動喪失。雙下肢主要肌群肌力0級。雙脛前肌反射減弱，腹壁反射消失，括約肌反射消失。
治療經(jīng)過：予以營養(yǎng)神經(jīng)，活血等對癥治療。
出院診斷：脊髓損傷伴截癱。
4．2013年02月20日～2013年04月08日中南大學湘雅二醫(yī)院住院病歷
入院情況：患者因“雙下肢感覺、功能障礙1月余”入院。查體：T2-T10及脊旁有壓痛。雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌張力減退，肌力0級。坐位平衡0級。左側(cè)痛觸覺自T4以下減退，T7以下消失，右側(cè)痛觸覺自T6以下減退，胸8以下消失。肛周痛觸覺消失，肛門外括約肌無自主收縮。腹壁反射、膝踝反射未引出，球-肛門反射可引出，脊髓損傷評定感覺總得分98分，運動總得分50分。Barthel指數(shù)評定：總分20分，重度依賴。
治療經(jīng)過：予以胸段磁熱、雙下肢給予低頻治療、高壓氧、截癱肢體綜合訓練改善肢體功能，同時進行坐位平衡訓練、翻身轉(zhuǎn)移、坐起訓練、大小便控制等綜合康復訓練；營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管、活血化瘀、抗感染等藥物治療。
出院診斷：脊髓損傷（T4 A級），截癱，神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性直腸。
2013年04月10日～2014年12月25日北京博愛醫(yī)院住院病歷患者因“雙下肢運動感覺伴大小便功能障礙80天”入院。
輔助檢查：髓鞘堿性蛋白MBP（2013-01-28，北京協(xié)和醫(yī)院）：0.01nmol/L，（參考范圍≤0.55）;GM1-IgG,GD1b-IgG,GQ1b-IgG,GM1-IgM,GD1b-IgM,GQ1b-IgM（2013-01-28,北京協(xié)和醫(yī)院）：均為陰性,（參考范圍：均為陰性）;IgG（CSF）（2013-01-25,北京協(xié)和醫(yī)院）：0.05g/L，（參考范圍0.01-0.04）;IgG（S）（2013-01-25,北京協(xié)和醫(yī)院）：12.7g/L,（參考范圍7.00-17.00）;OB（CSF）,OB（S）,SOB（CSF）（2013-01-25,北京協(xié)和醫(yī)院）：均為陰性,（參考范圍：均為陰性）;弓形體IgG抗體,風疹病毒IgG抗體,巨細胞病毒IgG抗體,單純皰疹病毒1型IgG,單純皰疹病毒2型IgG,弓形體IgM抗體,風疹病毒IgM抗體,巨細胞病毒IgM抗體,單純皰疹病毒1型IgM,單純皰疹病毒2型IgM,（2013-01-25,北京協(xié)和醫(yī)院）：均為陰性,（參考范圍：均為陰性）。臨床予進行PT、理療、文體、心理、針灸、按摩等康復治療，并輔以營養(yǎng)神經(jīng)、利尿通淋等對癥治療。
出院診斷：無骨折脫位型胸髓損傷，胸7完全性脊髓損傷。
（二）法醫(yī)學檢驗
1．檢驗方法
按照《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》（SF/Z?JD0103006-2014）對被鑒定人影像片進行閱片。
2．閱片所見
2013年01月20日中南大學湘雅醫(yī)院楊某某胸椎CT三維重建片2張（片號C02130120-088）示：胸椎骨質(zhì)未見明顯異常。
2013年01月20日中南大學湘雅醫(yī)院楊某某胸腰段MR片2張（片號0002225037）示：胸3椎體水平以下脊髓腫脹，其內(nèi)可見片狀異常信號影，邊界欠清。
2013年01月24日中國人民武裝警察部隊醫(yī)院楊某某胸腰段MR平掃+增強片3張（片號3090）示：胸3-脊髓圓錐段脊髓腫脹，其內(nèi)未見片狀T1WI高信號影,增強MR未見感染性病灶、腫瘤及血管畸形改變。
2013年02月05日湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院楊某某頸胸段MR平掃片2張（片號42891）示：胸3椎體水平以下脊髓較受傷當日稍變細，其內(nèi)可見片狀異常信號影，邊界尚清。
2014年12月09日北京博愛醫(yī)院楊某某胸段MR平掃片1張（片號1406868）示：胸8-脊髓圓錐段明顯變細，上胸段脊髓未見明顯異常。
【分析說明】
根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，結(jié)合法醫(yī)學閱片所見，綜合分析認為：
被鑒定人楊某某，女，7歲，于2013年01月20日上午在學習舞蹈下腰時受傷，傷后突然出現(xiàn)劍突下感覺活動障礙。傷后入院查體：脊柱生理曲度正常，棘突無壓痛，無放射痛，椎旁無壓痛，無放射痛。雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力0級，肌張力消失。雙側(cè)膝反射、踝反射消失，腹壁反射消失，肛門反射消失。腦脊液檢查結(jié)果提示正常。傷后當天胸腰段MRI檢查示：胸3椎體水平以下脊髓腫脹，其內(nèi)可見片狀異常信號影，邊界欠清。受傷后15天，頸胸段MRI檢查示：胸3椎體水平以下脊髓較受傷當日稍變細，其內(nèi)可見片狀異常信號影，邊界尚清。受傷10個月后，胸段MRI復查示胸8-脊髓圓錐段明顯變細，上胸段脊髓未見明顯異常。楊某某傷后均急診予以激素沖擊、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，療效不明顯，預后不良。損傷后兩年余，胸段脊髓損傷水平以下感覺消失，雙下肢肌力均為0級，遺留截癱伴大小便失禁。
據(jù)文獻記載：國外從1982年、國內(nèi)從1993年就陸續(xù)報道過關(guān)于“無骨折脫位型脊髓損傷”的病例。近年來國內(nèi)兒童無骨折脫位型脊髓損傷的病例呈增長趨勢，其主要原因多為舞蹈下腰所致。陳孝平主編的8年制臨床醫(yī)學專用《外科學》在脊髓損傷章節(jié)中表述：脊髓損傷時X線檢查和CT檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位的脊柱骨折或脫位,但亦有病例未見有異常,稱之無放射線檢查異常的脊髓損傷（SCIWORA）,
MRI技術(shù)應(yīng)用以后可觀察到脊髓信號強度的改變。結(jié)合本案，本中心認為：
1．其外傷原因支持脊髓損傷。無骨折脫位型脊髓損傷的發(fā)生原因多見于交通事故、高墜及跌傷，尤其在脊柱過伸、過屈時更易發(fā)生。結(jié)合本案，楊姍妮脊髓損傷屬于無骨折脫位型脊髓損傷，其原因是在下腰過程中發(fā)生（脊柱過伸），其外傷史明確，故其損傷原因支持脊髓損傷。
2．其外傷機制支持脊髓損傷。兒童無骨折脫位型脊髓損傷較成人多見，其損傷機制與兒童脊柱的解剖學特點有關(guān)。兒童韌帶、關(guān)節(jié)囊和椎間盤彈性較大，椎體未完全骨化，導致脊柱的活動范圍大，而兒童正處于生長發(fā)育期，其脊柱周圍肌力量相對薄弱，保護力量下降，再加上兒童關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面淺且?guī)缀醭伤轿唬怪姆€(wěn)定性差，很容易在過伸、過屈中導致一過性移位、滑脫，而脊髓相對于脊柱而言抗拉伸力小、彈性差，再加之胸椎椎管為相應(yīng)椎管中最狹窄的部分，當受到外力作用時更容易導致脊髓損傷。結(jié)合本案，楊姍妮下腰時，軀體過伸，應(yīng)力主要集中在胸椎段，此時，瞬間外力增大，超出了機體的承受能力，導致脊柱的一過性移位，而造成脊髓及髓前動脈損傷（早期MR見下胸段及腰段脊髓腫脹，其內(nèi)可見片狀異常高信號影,中、后期MR見胸8-脊髓圓錐段明顯變細，脊髓萎縮）。因此，其外傷機制支持脊髓損傷。
3．其損傷的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸支持脊髓損傷。被鑒定人楊姍妮 2013年01月20日上午由其姨媽送到湘潭群藝藝術(shù)培訓學校學習舞蹈，下腰前一切正常（湘潭市公安局中山路派出所詢問筆錄佐證）， 沒有證據(jù)顯示存在異常表現(xiàn)，下腰后出現(xiàn)跪倒兩腿無力，短期內(nèi)進展迅速，導致劍突下感覺及雙下肢運動功能喪失，符合脊髓急性損傷臨床表現(xiàn)。
4．其多次影像學檢查支持脊髓損傷。楊姍妮傷后行多次MRI檢查其影像學特征也支持脊髓損傷（見有損傷信號影），并且2013年01月24日中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院楊姍妮胸腰段增強MRI，未見感染性病灶、腫瘤及血管畸形改變。
5．腦脊液檢驗結(jié)果不支持脊髓感染性病變。北京協(xié)和醫(yī)院對楊姍妮腦脊液進行檢驗：“髓鞘堿性蛋白（MB）：0.01nmol/L,（參考范圍≤0.055）;弓形體IgG抗體,風疹病毒IgG抗體,巨細胞病毒IgG抗體,單純皰疹病毒1型IgG,單純皰疹病毒2型IgG,弓形體IgM抗體,風疹病毒IgM抗體,巨細胞病毒IgM抗體,單純皰疹病毒1型IgM,單純皰疹病毒2型IgM,檢驗結(jié)果：均為陰性,（參考范圍：均為陰性）。
綜上分析認為，被鑒定人楊姍妮于2013年01月20日上午，在學習舞蹈下腰后導致的劍突以下感覺及雙下肢運動功能喪失，應(yīng)系無骨折脫位型脊髓急性損傷所致。此損傷與湘潭群藝藝術(shù)培訓學校的舞蹈教學之間存關(guān)聯(lián)性及直接因果關(guān)系，其損傷參與度為100％。
【鑒定意見】
被鑒定人楊某某于2013年01月20日上午，在學習舞蹈下腰后所導致的劍突以下感覺及雙下肢運動功能喪失，應(yīng)系無骨折脫位型脊髓急性損傷所致。此損傷與湘潭群藝藝術(shù)培訓學校的舞蹈教學之間存在關(guān)聯(lián)性及直接因果關(guān)系，其損傷參與度為100％。
來源：中國法律服務(wù)網(wǎng)
