【案情簡介】
馬某于2018年1月10日14時00分駕駛電動三輪車與大型貨車發(fā)生交通事故受傷，臨床診斷為腦挫傷伴多發(fā)伴血腫形成，右側(cè)動眼神經(jīng)損傷?，F(xiàn)臨床體征穩(wěn)定，因賠償需要，委托我所對其損傷依照《人體損傷致殘程度分級》進行傷殘程度鑒定。
【鑒定過程】
（一）病歷摘要
海寧市XX醫(yī)院馬某門診病歷（2018.1.10）摘要：車禍致神昏，頭部疼痛出血半小時。體格檢查：嗜睡，右側(cè)瞳孔0.5cm，左側(cè)瞳孔0.3cm，右前額3cm傷口出血。初步診斷：腦挫傷，蛛血，腦出血。
海寧市XX醫(yī)院馬某出院記錄（住院時間：2018.1.10-2018.1.29，住院號：0064XXX）摘要：因“車禍致頭痛頭暈，陣發(fā)性煩躁3小時余”來我院就診，入院輔助檢查：本院2018-01-10頭顱CT：右側(cè)額、枕葉挫傷，伴血腫形成，右側(cè)側(cè)腦室后角少量出血，右眼眶壁骨折。入院后，予以臥床休息，藥物止血、神經(jīng)營養(yǎng)、補液治療，后頭痛加重，予以小劑量激素對抗腦腫脹：激素對抗周圍神經(jīng)挫傷腫脹；復查提示出血無增多，腦水腫可，加用小劑量甘露醇脫水。病情逐步好轉(zhuǎn)。后期予以高壓氧康復治療，過程順利。出院情況：神志清楚，精神可，對答切題，無明顯煩躁，右側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔增大，動眼神經(jīng)損傷，雙眼視物可。出院醫(yī)囑：眼科隨診，必要時整形科協(xié)助右側(cè)眼瞼下垂診治。出院診斷：腦挫傷（多發(fā)伴血腫形成），眶壁骨折（右側(cè)），動眼神經(jīng)損傷（右側(cè)）。
海鹽縣XX醫(yī)院馬某出院記錄（住院時間：2018.3.21-2018.3.27，住院號：1800XXX）摘要：因“車禍致右眼上瞼下垂2月”入院。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，問答切題，口齒清晰，查體合作，視力右0.5，左0.6，平視時第一眼位右眼球外斜，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，右眼瞼完全上瞼下垂，雙眼角膜透明，前房深，房水清，右瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射弱，眼底視網(wǎng)膜平伏。眼壓Tn。住院經(jīng)過：住院后完善入院常規(guī)檢查。營養(yǎng)神經(jīng)治療：鼠神經(jīng)生長因子針，甲鈷胺針。出院情況：視力右0.5，左0.6，平視時第一眼位右眼球外斜，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，右眼臉完全上瞼下垂，右瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射弱。出院診斷：眶壁骨折（右側(cè)），動眼神經(jīng)損傷（右眼）。
（二）檢驗過程
1．檢驗方法：
《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》SF/Z JD0103003-2011、《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》SF/Z JD0103006-2014。
2．法醫(yī)學檢查:
神志清，精神好，步入室受檢，問答切題，查體合作。
右眼眉弓處可見一3.5cm長線條狀瘢痕，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
視力：右0.5（-3.25DS矯正0.7），左0.6（-2.0DS矯正0.8）。右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔，角膜透明，瞳孔圓，直徑0.4mm，平視時第一眼位右眼球外斜，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，仰頭視物。左眼無殊。
3．閱片情況（閱讀所有送檢的馬某影像學片，其中）：
海寧市XX醫(yī)院2018.1.10，CT71XXX（2張）：右側(cè)額、枕葉腦挫傷，兩側(cè)側(cè)腦室后角少量積血，右側(cè)額部頭皮血腫；右眼眶內(nèi)壁骨折，眶周軟組織腫脹。
海寧市XX醫(yī)院2018.3.9，CT71XXX（1張）：右側(cè)額枕葉腦挫傷吸收后改變，顱內(nèi)未見明顯異常。
【分析說明】
根據(jù)道路交通事故認定書記載的案情、現(xiàn)有的病史及影像學資料，結(jié)合法醫(yī)學檢查所見：被鑒定人馬某于2018年1月10日因交通事故受傷入院，經(jīng)就診醫(yī)院查體見“右前額3cm傷口出血；平視時第一眼位右眼球外斜，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，右眼瞼完全上瞼下垂”，經(jīng)臨床完善檢查后診斷為“多發(fā)腦挫傷伴血腫形成，右側(cè)動眼神經(jīng)損傷，右側(cè)眶壁骨折”。
動眼神經(jīng)妻子中腦腹側(cè)腳間窩，緊貼小腦幕切跡緣和蝶鞍后床突側(cè)方前行，穿過海綿竇外側(cè)壁上部，經(jīng)眶上裂入眶，其軀體運動纖維支配上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌，副交感神經(jīng)纖維支配睫狀神經(jīng)，參與調(diào)節(jié)反射和瞳孔對光反射。本例中，結(jié)合法醫(yī)學閱片及法醫(yī)學檢查情況，分析認為本次外傷與動眼神經(jīng)走形通路相鄰近，具有導致動眼神經(jīng)損傷的解剖基礎，其目前損害后果與動眼神經(jīng)損傷相符合，上述臨床診斷成立，因此本次外傷與其目前動眼神經(jīng)損傷的后果存在直接因果關系。現(xiàn)傷后半年余，被鑒定人臨床體征穩(wěn)定，傷殘評定時機適宜。法醫(yī)學查體見其右眼眉弓處可見一3.5cm長線條狀瘢痕，右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔，平視時第一眼位右眼球外斜，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，仰頭視物。其右眼癥狀符合動眼神經(jīng)損傷表現(xiàn)。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》，被鑒定人馬某因交通事故致右眼眶內(nèi)壁骨折、右眼動眼神經(jīng)損傷，遺留右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔，右眼斜視，分別符合5.10.2-7條、5.10.2-10條之規(guī)定，已構成人體損傷十級傷殘。
【鑒定意見】
被鑒定人馬某因交通事故致右眼眶內(nèi)壁骨折、右眼動眼神經(jīng)損傷，遺留右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔，右眼斜視，分別構成人體損傷十級、十級傷殘。
來源：中國法律服務網(wǎng)
