膝關(guān)節(jié)是復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)器官，它的穩(wěn)定在靜態(tài)下取決于靜力平衡、在動(dòng)態(tài)下取決于動(dòng)力平衡。正常的膝關(guān)節(jié)只能做屈伸活動(dòng)，只有當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時(shí)，小腿才有輕度的旋轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)穩(wěn)定取決于多種因素，包括側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板和關(guān)節(jié)囊，其中最重要的是完整的韌帶結(jié)構(gòu)。側(cè)副韌帶是維持膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，并對(duì)膝關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定、控制旋轉(zhuǎn)和防止膝關(guān)節(jié)過伸、過屈起著重要的作用。膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)穩(wěn)定取決于前方的股四頭肌和后方的腘繩肌群，其中伸膝裝置在膝關(guān)節(jié)主動(dòng)穩(wěn)定中起著更重要的作用。

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）是防止膝關(guān)節(jié)外翻的首要結(jié)構(gòu)，還有限制小腿外旋的作用。MCL分為長的淺層和短的深層，深層與內(nèi)側(cè)半月板在結(jié)構(gòu)上緊密相連，因此，在MCL損傷時(shí)易發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板復(fù)合損傷。

當(dāng)外力作用于膝部外側(cè)或足部內(nèi)側(cè)時(shí)，膝關(guān)節(jié)受到外翻應(yīng)力。輕度的外力使MCL輕度損傷，通常稱為“扭傷”，僅表現(xiàn)為外翻應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)，有內(nèi)側(cè)牽拉痛，而沒有松弛。中度的外力首先使MCL深層發(fā)生損傷，內(nèi)側(cè)半月板也常常發(fā)生合并損傷。當(dāng)外力加大時(shí)，出現(xiàn)ACL損傷。當(dāng)外力再進(jìn)一步增大時(shí)，出現(xiàn)PCL損傷。所謂內(nèi)側(cè)復(fù)合體包括MCL、ACL和內(nèi)側(cè)半月板。內(nèi)側(cè)復(fù)合體的損傷也稱為“O’Donoghue綜合征”，在內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷時(shí)，膝關(guān)節(jié)檢查可發(fā)現(xiàn)外翻松弛，同時(shí)伴有前向不穩(wěn)定，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部腫脹、壓痛、回旋擠壓試驗(yàn)陽性、外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性和外翻松弛、旋轉(zhuǎn)中立位和外旋位前抽屜試驗(yàn)陽性、Lachman試驗(yàn)陽性、軸移試驗(yàn)陽性。

外側(cè)副韌帶損傷

外側(cè)副韌帶（LCL）是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的首要結(jié)構(gòu)。當(dāng)外力作用于膝部內(nèi)側(cè)或足部外側(cè)時(shí)，膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻應(yīng)力。輕度的外力使LCL輕度損傷，但這種情況比較少見。中度的外力首先使LCL受損。當(dāng)外力加大時(shí)，出現(xiàn)ACL損傷。當(dāng)外力再進(jìn)一步增大時(shí)，出現(xiàn)PCL損傷。所謂外側(cè)復(fù)合體包括LCL和闊筋膜在脛骨近端的附著部。外側(cè)復(fù)合體損傷常見于摩托車交通傷，在對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)存在內(nèi)翻松弛，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)局部腫脹、壓痛、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性或內(nèi)翻松弛。應(yīng)力位X線片（圖1-2-2-1）顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增大，如果外側(cè)副韌帶損傷可將韌帶附麗處骨塊撕脫。

圖1-2-2-1　應(yīng)力位X線片顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增大，外側(cè)副韌帶附麗處撕脫骨折

前交叉韌帶損傷

當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到前方暴力時(shí)，發(fā)生過伸損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)極度屈曲著地時(shí)，發(fā)生過屈損傷。這些損傷很少僅引起單一的交叉韌帶損傷，往往同時(shí)合并側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)足部固定，大腿外旋時(shí)可引起ACL損傷，并同時(shí)伴有半月板損傷。

ACL損傷可單純發(fā)生，也可同時(shí)合并MCL損傷，在查體時(shí)都會(huì)出現(xiàn)前向不穩(wěn)定。在單純ACL損傷，在對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)前抽屜試驗(yàn)陽性（圖1-2-2-2）、Lachman試驗(yàn)陽性（圖1-2-2-3），軸移試驗(yàn)陽性，但外翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性。當(dāng)ACL損傷同時(shí)合并內(nèi)側(cè)復(fù)合體或外側(cè)復(fù)合體損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。當(dāng)ACL合并內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷時(shí)，出現(xiàn)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，外旋位前抽屜試驗(yàn)陽性。當(dāng)ACL合并外側(cè)復(fù)合體損傷時(shí)，出現(xiàn)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，內(nèi)旋位前抽屜試驗(yàn)陽性。

圖1-2-2-2　前抽屜試驗(yàn)檢查ACL/PCL損傷

圖1-2-2-3　麻醉狀態(tài)下Lachman試驗(yàn)檢查交叉韌帶損傷

后交叉韌帶損傷

后交叉韌帶（PCL）損傷時(shí)常常伴有側(cè)副韌帶和后關(guān)節(jié)囊損傷，見于嚴(yán)重的交通事故。PCL是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的軸心，一旦損傷，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響日?；顒?dòng)。在對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)后抽屜試驗(yàn)陽性、反Lachman試驗(yàn)陽性、反向軸移試驗(yàn)陽性、后墜試驗(yàn)陽性。在檢查PCL損傷的后抽屜試驗(yàn)時(shí)，一定要先使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，然后使脛骨結(jié)節(jié)恢復(fù)到與健側(cè)同樣高度，再向后推動(dòng)脛骨近端（圖1-2-2-4）。否則，在做后抽屜試驗(yàn)時(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生易于將后抽屜試驗(yàn)與前抽屜試驗(yàn)混淆。

伸膝裝置損傷

伸膝裝置在解剖上由四部分構(gòu)成：①股四頭肌的四部、股四頭肌擴(kuò)張部及其髕骨附著（圖1-2-2-5）；②髕骨及其支持帶；③髕腱；④脛骨結(jié)節(jié)。造成伸膝裝置損傷的暴力可以是直接的，也可以是間接的。直接暴力常致髕骨粉碎性骨折。間接暴力來自股四頭肌的強(qiáng)力收縮，可致包括髕腱損傷在內(nèi)的一系列損傷，主要通過腫脹和壓痛部位進(jìn)行診斷。①股直肌撕裂主要見于運(yùn)動(dòng)時(shí)用力過度，表現(xiàn)為股四頭肌腫脹、壓痛；②股四頭肌擴(kuò)張部撕裂主要見于老年人，常為走路跌倒所致，可見局部腫脹，在髕骨上方可觸到裂隙，患者不能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)；③髕骨骨折如由間接暴力所致常常是橫斷性骨折；④髕腱損傷常常是脛骨結(jié)節(jié)處的撕脫；⑤脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（Osgood Schlatter病）由青春發(fā)育期過度使用導(dǎo)致，表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹疼痛。

圖1-2-2-4　后抽屜試驗(yàn)檢查PCL損傷

圖1-2-2-5　股四頭肌及伸膝裝置

髕骨脫位

一旦發(fā)生外側(cè)脫位就易于復(fù)發(fā)，稱髕骨復(fù)發(fā)性脫位。在膝關(guān)節(jié)屈曲過程中發(fā)生髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)不能伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)伸直后，髕骨可自行復(fù)位（圖1-2-2-6～8）?；颊吒械疥P(guān)節(jié)軟弱，有打軟的傾向，特別在下樓和下坡時(shí)感覺關(guān)節(jié)無力。查體可見股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮，髕骨內(nèi)側(cè)壓痛，髕骨側(cè)方活動(dòng)增大，可推動(dòng)髕骨發(fā)生半脫位甚至完全脫位。①創(chuàng)傷性髕骨復(fù)發(fā)性脫位見于年輕運(yùn)動(dòng)員，初次外傷史較明確，以后發(fā)生反復(fù)脫位，并感到關(guān)節(jié)持續(xù)無力；②特發(fā)性髕骨復(fù)發(fā)性脫位見于年輕女性，常有明顯的膝外翻；③習(xí)慣性髕骨復(fù)發(fā)性脫位較少見，每次屈曲膝關(guān)節(jié)髕骨都會(huì)脫出；④先天性髕骨復(fù)發(fā)性脫位見于小兒，往往伴有膝關(guān)節(jié)的固定性屈曲畸形。

圖1-2-2-6　左膝髕骨向外脫位

圖1-2-2-7　髕骨軸位顯示髕骨脫位

圖1-2-2-8　關(guān)節(jié)鏡下顯示髕骨脫位

髕骨軟骨軟化

髕骨軟化臨床較為常見，多為膝關(guān)節(jié)退行性變的表現(xiàn)，也可見于伸膝裝置慢性損傷。查體可見股四頭肌萎縮，懼痛試驗(yàn)陽性，髕骨摩擦試驗(yàn)陽性。①外傷性髕骨軟化癥可緣于直接外力損傷，也可伴發(fā)于髕骨復(fù)發(fā)性脫位；②自發(fā)性髕骨軟化癥常常主訴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后、開始活動(dòng)時(shí)或下樓時(shí)疼痛，伴有關(guān)節(jié)腫脹，打軟。