每周案例分享：醫(yī)院診療行為與患者損害后果（如植物人）之間的因果關(guān)系論證
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一、案情摘要據(jù)委托人稱及送檢材料載：2018年8月7日，SS到XX診所看病，診所工作人員決定給SS輸頭孢液體，并且在沒有給SS做皮試的情況下，安排未取得護士資格證的在崗護士配藥和輸液，SS在診所內(nèi)長條椅上坐著輸液過程中很快出現(xiàn)休克、意識喪失的危急情形，診所工作人員進行簡單搶救后隨即將SS送往A醫(yī)院急診科搶救，恢復心跳后送入ICU重癥監(jiān)護室，后呈植物人狀態(tài)，2023年7月15日搶救無效死亡。現(xiàn)委托人委托我院對上述事項進行專家論證、分析。二、技術(shù)規(guī)范依據(jù)《司法鑒定程序通則》（司法部令第132號）相關(guān)內(nèi)容，參照《民法典》、《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097-2021）、《醫(yī)療損害司法鑒定技術(shù)指南》、《醫(yī)療損害鑒定學》、《關(guān)于辦理醫(yī)療過失司法鑒定案件的若干意見》及相關(guān)“臨床診療指南”、“專家共識”等相關(guān)內(nèi)容和方法，遵循法醫(yī)學科學理論并結(jié)合臨床、司法鑒定實踐等，對送檢資料進行全面分析，綜合審定。三、案例分析根據(jù)現(xiàn)有送檢材料，結(jié)合會診意見，綜合分析如下：（一）關(guān)于“上呼吸道感染”病因?qū)W、臨床表現(xiàn)及診斷。病因?qū)W：急性上呼吸道感染也稱為普通感冒，俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。感冒屬于自限性疾病。臨床表現(xiàn)及診斷：起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可由噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變稠。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適，輕度畏寒、頭痛、四肢酸痛及食欲不振等全身癥狀。有時由于咽鼓管炎可出現(xiàn)聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、少量咳痰等癥狀。檢查可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。有基礎疾病或并發(fā)癥者查及相應體征。如無并發(fā)癥，一般5-7天后痊愈。若可行實驗室外周血象檢查，白細胞總數(shù)一半不高或偏低，淋巴細胞比例相對增加。依據(jù)上述典型的臨床癥狀，并在排除其他疾病的（如鑒別診斷包括排除流行性感冒、急性細菌性鼻竇炎、過敏性鼻炎、皰疹性咽峽炎等）前提下即可確診。本例患者SS于2018年8月6日就診時，“XX診所”臨床診斷為上呼吸道感染，應需完善其相應的主訴、現(xiàn)病史及臨床癥狀和體征等基本診療要素，并經(jīng)適當?shù)蔫b別診斷，作出初步診斷或確診診斷。同時應問詢并記錄過敏史等個人史。研究顯示，與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者對頭孢菌素類過敏的發(fā)生危險增加8倍。8月7日患者復診時，醫(yī)方仍應遵循上述一般診療原則進行診治，并形成扼要病歷記錄。對此，“XX診所”對患者所做臨床診斷缺乏充分依據(jù)，且病歷書寫不規(guī)范，存在醫(yī)療過失行為。（二）關(guān)于“上呼吸道感染”的臨床治療原則上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防止繼發(fā)細菌感染為主。對癥、支持治療為主。對癥治療可選用解熱鎮(zhèn)痛（抗感冒復合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬、銀翹解毒片等）、減少鼻咽充血和分泌物（如偽麻黃堿、第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏等），鎮(zhèn)咳（中樞性鎮(zhèn)咳、周圍性鎮(zhèn)咳）、祛痰（如氨溴索、溴已新）。支持治療包括休息、多飲水，老年患者應重視，密切觀察和監(jiān)測并發(fā)癥。感冒使用藥物治療時應首選口服藥物，避免無根據(jù)的盲目靜脈補液。靜脈補液僅適用于：（1）因感冒導致患者原有基礎疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥；（2）由于患者嚴重腹瀉或高熱導致脫水、電解質(zhì)紊亂，需補充水和電解質(zhì)；（3）由于胃腸不適、嘔吐而無法進食，需要通過補液維持身體基礎代謝者。感冒多系病毒感染引起，抗菌藥物不能殺滅病毒，且抗菌藥物對于預防細菌感染也是無效的，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)感染時有應用指征?？咕幬飼a(chǎn)生消化道副作用，濫用抗菌藥物易誘導細菌耐藥發(fā)生。如有感染如鼻竇炎、肺炎、中耳炎等，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗用藥，常選擇青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。現(xiàn)主要依據(jù)委托方“經(jīng)偵查查明”8月7日相關(guān)內(nèi)容予以評析XX診所”：若患者確系上呼吸道感染，依據(jù)上述上呼吸道感染處置常規(guī)，在未出現(xiàn)感染并發(fā)癥或自身基礎疾病存在感染證據(jù)的情況下，使用頭孢菌素類抗生素靜脈滴注，缺乏用藥指征，不符合診療常規(guī)，存在醫(yī)療過錯行為。（三）藥物過敏反應（如過敏性休克）的常規(guī)治療方案及原則切斷過敏原立即停用頭孢菌素類抗菌藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器；平臥、吸氧，首選肌內(nèi)注射腎上腺素；建立大內(nèi)徑的靜脈通道輸入等滲晶體液；開放氣道、解痙平喘（如氣管插管、氣管切開及環(huán)甲膜穿刺）；早期使用糖皮質(zhì)激素（選用氫化可的松或高劑量甲潑尼龍，緩慢靜滴；或靜脈推注地塞米松5～10mg）及抗組胺類藥物（如肌注異丙嗪）。同時記錄BP、P、呼吸等生命體征。本例患者發(fā)生過敏反應后，詢問筆錄等資料中顯示“XX診所”予地塞米松、腎上腺素及環(huán)甲膜穿刺等，但地塞米松、腎上腺素用法（靜推、靜滴；肌注、皮下注射）描述不一致，余治療措施欠規(guī)范，不符合診療常規(guī)。（四）關(guān)于SS于2018年8月7日用藥后的病情（主要系指手癢、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸心跳驟停并致植物狀態(tài)）與“XX診所”使用“頭孢菌素類藥物”之間的因果關(guān)系分析。藥物過敏的定義及本質(zhì)：WHO將其定義為藥物正常劑量應用于人體出現(xiàn)不可預測的、與用藥劑量無關(guān)的、毒性的反應。藥物過敏反應本質(zhì)上是變應性反應或非變應性反應，藥物變應性反應是由免疫介導的藥物超敏反應，這些反應一般難以預料，可危及生命。藥物過敏反應是指臨床上出現(xiàn)由藥物制劑（包括有效藥和賦形劑）引起的類似過敏癥狀的不良反應。藥物過敏的病理生理：過敏性休克是由于已致敏的機體對抗原物質(zhì)（如某些藥物、異種蛋白）發(fā)生的強烈全身心變態(tài)反應綜合征，抗原與抗體結(jié)合使機體釋放生物活性物質(zhì)如組胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等。導致全身毛細血管擴張和通透性增加，心排血量急劇減少，血壓下降達到休克水平，直至呼吸心跳停止。藥物過敏的臨床分類：速發(fā)型藥物過敏反應（過敏性休克，一般在最后一次服藥后１小時～６小時內(nèi)出現(xiàn)典型癥狀，發(fā)病機制是IgＥ介導的免疫反應機制）和非速發(fā)型藥物過敏反應（通常是在用藥后幾天發(fā)生過敏反應，這種反應與遲發(fā)性Ｔ淋巴細胞依賴性的變態(tài)反應機制密切相關(guān)）。藥物過敏的臨床特點及診斷：有藥物接觸史；突發(fā)、且短時間內(nèi)進入休克狀態(tài)；表現(xiàn)有瘙癢、胸悶氣短、缺氧（發(fā)紺），呼吸困難，喉頭水腫等。根據(jù)其過敏原接觸史、特征性的臨床表現(xiàn)即可診斷為過敏性休克。頭孢菌素是活性母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）加上各種側(cè)鏈形成的一類半合成化合物，可致速發(fā)型、遲發(fā)性過敏反應。所致的全身性一般過敏反應的發(fā)生率約為 0.07%～2.8%，過敏性休克約為0.000 1%～0.1%，并具有一般過敏藥物的基本特點。引發(fā)頭孢菌素過敏反應的半抗原-主要決定簇與次要決定簇至關(guān)重要。頭孢菌素的致敏原除了β-內(nèi)酰胺環(huán)外，還有其產(chǎn)生的以R側(cè)鏈為主的高分子致敏性聚合物。在一項“頭孢菌素類藥物說明書976份中皮膚過敏試驗、交叉過敏警示標志分析”研究中顯示，搜集蕪湖市第二人民醫(yī)院2018年3月至2019年3月15種頭孢菌素類藥物說明書共976份，對說明書中的廠家、規(guī)格、皮試要求、警示語、禁忌等內(nèi)容通過Excel分類匯總及分析。結(jié)果15種頭孢菌素藥物中有5個品種，共計144份說明書強調(diào)在使用前建議進行皮膚過敏試驗；140份說明書有交叉過敏警示標志。部分藥品如頭孢克肟、頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢米諾，在不同廠家的警示標志也不相同。頭孢菌素-蛋白質(zhì)結(jié)合物(包括制備過程中混入蛋白質(zhì)雜質(zhì)及頭孢菌素聚合物等)均可誘發(fā)不良反應，所以不同品種、不同規(guī)格、不同廠家的頭孢菌素產(chǎn)生過敏反應的嚴重程度也不同。老年人心肺功能可能減退，應減慢頭孢菌素類藥物輸液速度，在靜脈注射藥物的過程中，應密切觀察患者的藥物反應。如果藥品說明書上未明確規(guī)定，則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史等因素，考慮是否進行皮膚過敏試驗。臨床使用頭孢類抗菌藥物，必須仔細詢問病人藥物過敏史，不管是否進行皮膚過敏試驗，或皮膚過敏試驗陰性，在首次使用后的0.5～1h內(nèi)應嚴密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反應征兆，應迅速處理。調(diào)查報告表明，目前我國大多數(shù)醫(yī)院使用頭孢類抗菌藥物均做皮膚過敏試驗。過敏反應可致氣道痙攣、喉頭水腫等導致呼吸窘迫，其可致類機械性窒息引發(fā)腦組織缺血缺氧性腦?。恍奶Ｖ故沟眯呐K不能將血液搏出以供腦及全身的需要，故臨床表現(xiàn)為突然意識喪失和頸動脈、股動脈搏動消失。腦血流一旦停止，10s內(nèi)可利用氧儲備，15s氧儲備耗竭出現(xiàn)昏迷，2∽4min無氧代謝停止，不再有ATP產(chǎn)生，4∽5min ATP耗盡，需能反應停止，4∽6min腦組織不可逆損傷，均可后遺持續(xù)性植物生存狀態(tài)。持續(xù)性植物生存狀態(tài)（PVS）系指嚴重腦損傷經(jīng)過一段時間的治療及康復后仍缺乏有意識的活動，喪失語言，而僅保留無意識的姿態(tài)調(diào)整和運動功能的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為對自身和外界的認識功能完全喪失；能睜眼，有睡眠-覺醒周期；丘腦下部及腦干功能基本保存。根據(jù)本例患者靜脈滴注藥物后的臨床表現(xiàn)（如很短時間內(nèi)出現(xiàn)手部發(fā)癢、唇部發(fā)紺、呼吸困難及意識喪失），結(jié)合上述頭孢菌素類藥物輸注導致的過敏反應的本質(zhì)、病理生理、發(fā)生速度（臨床分型）、臨床表現(xiàn)及診斷原則等，分析認為，患者SS于2018年8月7日在靜脈滴注“頭孢菌素類”藥物后突發(fā)病情具有頭孢菌素類藥物過敏反應的臨床特點，應為速發(fā)型藥物過敏反應，二者之間存在直接因果關(guān)系；藥物過敏性休克終致植物生存狀態(tài)。綜上所述，結(jié)合當時、當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，“XX診所”對患者SS實施的診療行為存在醫(yī)療過錯；該醫(yī)療過錯與患者的損害后果（如植物人）之間存在直接因果關(guān)系；醫(yī)療過錯參與度/原因力大小建議為主要作用。